Acidente vascular cerebral

Jorge Luiz Braga

Pós-graduando em Neurologia Clínica

Regina M. P. Alvarenga

Mestre e doutora em Neurologia. Chefe do Setor de Neurologia do Hospital da Lagoa - RJ Coordenadora do Curso de Neurologia da Universidade do Rio de Janeiro (Uni-Rio).

João B. Mascarenhas de Mores Neto

Mestre em Neurologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. Médico Neurologista - Hospital da Lagoa.

Universidade do Rio de Janeiro (Uni-Rio) - Escola de Ciências Biológicas e da Saúde - Escola de Medicina e Cirurgia - Disciplina de Neurologia Clínica - Serviço do Prof. Dr. Hélcio Alvarenga

Unitermos: hemorragia intracraniana, infarto cerebral, diagnóstico, tratamento.

Unterms: hemorragic stroke, cerebral infarction, diagnosis, treatment.

Sumário acidente vascular cerebral (AVC) é uma das doenças mais freqüentes em serviços de emergência (UE) e na maioria das vezes o primeiro atendimento não é do neurologista. Por isso é importante o conhecimento básico da fisiopatologia e do quadro clínico para se estabelecer condutas rápidas e adequadas.

Sumary The stroke is a common disease in emergency services. Usually first aid is given by the general practitioner, before the neurologist, which makes it necessary to master all support procedures. Management and approach of the stroke patient remains controverse, although several topics have been well established.

Numeração de páginas na revista impressa: 88 à 96 RESUMO O acidente vascular encefálico (AVE) é uma das doenças mais comuns nos serviços de emergência, corresponde a terceira maior causa de mortalidade nos EUA e é responsável por um custo médio de 19 bilhões de dólares/ano no que diz respeito a perda de produtividade e despesas médicas secundárias a sua morbidade. Este trabalho tem como objetivo principal a compreensão e descrição das principais condutas para o tratamento do acidente vascular cerebral (AVC) em sua fase aguda; dando-se ênfase aos principais procedimentos realizados na Unidade de Emergência do Hospital Central do Exército/RJ. Existem dúvidas e controvérsias no que diz respeito ao assunto, entretanto alguns aspectos referentes ao correto manejo do AVC em sua fase aguda já são rotina de vários centros de tratamento de AVC. Na maioria das vezes, os primeiros socorros ao paciente com déficit neurológico sugestivo de AVC não são feitos pelo neurologista, fato este que reflete a importância do treinamento e correto preparo de médicos generalistas que trabalham em emergência e/ou UTI. Introdução O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das doenças mais freqüentes em serviços de emergência (UE) e na maioria das vezes o primeiro atendimento não é do neurologista. Por isso é importante o conhecimento básico da fisiopatologia e do quadro clínico para se estabelecer condutas rápidas e adequadas. Até o momento, existem dúvidas e controvérsias sobre o assunto, principalmente em relação às condutas. Definição Existem muitas doenças do sistema nervoso central e periférico que podem apresentar quadro semelhante ao acidente vascular encefálico. Por isso, para se estabelecer diagnóstico correto e a conduta adequada, devemos conhecer o conceito de AVE. O acidente vascular encefálico se caracteriza pela instalação de um déficit neurológico focal, repentino e não convulsivo, determinado por uma lesão cerebral, secundária a um mecanismo vascular e não traumático. Podemos encontrar, conseqüentemente, AVEs secundários a embolia arterial e processos de trombose arterial e/ou venosa, causando, assim, isquemia e/ou hemorragia cerebral. Classificação Podemos classificar o AVE em dois tipos: isquêmico e hemorrágico. a) Acidente vascular cerebral isquêmico (AVEI): pode ser causado por embolia ou trombose arterial e subdividimos de acordo com a duração do déficit em: · Ataque isquêmico transitório (AIT): apresenta quadro agudo com perda de função de uma região encefálica ou retiniana, regredindo em menos de 24 horas, atribuindo a suprimento sangüíneo inadequado em território carotídeo ou vertebrobasilar; · Déficit neurológico isquêmico reversível: ocorre quando a reversão do quadro neurológico se dá em tempo superior a 24 horas e inferior a três semanas; · AVE em progressão: este se dá quando o déficit focal piora ou melhora, em um determinado período de tempo. Por isso, nestes casos, torna-se necessária uma reavaliação periódica do paciente em 30 a 60 minutos; · Infarto cerebral ou AVE completo: ocorre quando o déficit neurológico persistir por mais de três semanas. b) Acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH): · Hemorragia intracerebral: corresponde a presença de lesão intraparenquimatosa, (hematoma) levando a sinais e sintomas neurológicos secundários; · Hemorragia subaracnóidea: neste caso não observamos sinais de sofrimento cerebral intraparenquimatoso, somente se houver complicações posteriores. Fisiopatologia A diminuição da função neuronal pela isquemia não significa, obrigatoriamente, morte neuronal e irreversibilidade, fato este que ocorre quando se instala o infarto. Quando se estabelece a obstrução de uma artéria que irriga o encéfalo, admitimos a formação, no território correspondente, de duas zonas com diferenciado funcionamento metabólico e com caracteres hemodinâmicos peculiares: a) Zona de penumbra isquêmica: ocorrendo em volta da área de isquemia, em que a ausência de oxigênio é suficiente para levar à diminuição elétrica, mas não para despolarizar a membrana neuronal. O fluxo e o metabolismo oscilam entre condições adversas e possíveis, ocorrendo a viabilidade do tecido. Alguns fatores podem modificar a distribuição e extensão como: hipóxia, hipotensão, hiperglicemia, febre e outras alterações metabólicas; b) Zona isquêmica central: é a área central mais crítica na qual os eventos secundários a cascata isquêmica neuronal ocorrem em maior velocidade em função do nível crítico de oferta de O2 (fluxo sangüíneo cerebral abaixo de 16 ml de sangue por 100 gramas de encéfalo). A mediação química das funções cerebrais é feita por neurotransmissores inibitórios ou excitatórios. Os principais neurotrasmissores são o glutamato e o aspartato, atuando em receptores específicos como o NMDA e AMPA. No AVE isquêmico há interrupção do metabolismo oxidativo celular, ocorrendo a diminuição dos fosfatos de alta energia e a glicólise anaeróbica, liberação de neurotransmissores (principalmente o glutamato), diminuição da recaptação e diminuição em nível crítico de pH intracelular. Com a ativação excessiva dos receptores pelo glutamato ocorrem danos na estrutura molecular neuronal, levando a um influxo de sódio e cálcio para o meio intracelular em função da falência da Na-K ATPase e da Ca ATPase neuronal, fatos estes que geram os seguintes fenômenos em nível metabólico neuronal: · Redução da função mitocondrial e rendimento energético neuronal insuficiente; · Formação do ácido aracdônico, prostaglandina e leucotrienos, pela ativação da via da cicloxigenase com conseqüente transformação de prostaciclinas e tromboxane A2, levando a vasoconstrição e agregação plaquetária, com piora da microcirculação; · Ativação da lipoxigenase, resultando na formação de leucotrienos, na qual a ação é vasoativa; · Formação de radicais livres. A principal causa de complicação e de óbito destes pacientes é o edema cerebral, o qual sempre está presente no AVC. Este fato ocorre tanto na isquemia quando na hemorragia cerebral. O fenômeno é extremamente rápido, progressivo e bifásico, podendo ser observado após um minuto do íctus, atingindo um pico do terceiro ao quinto dia. Decresce progressivamente até o décimo dia, persistindo por um mês. Já o AVE hemorrágico ocorre como uma lesão expansiva aguda, levando à destruição, compressão e deslocamento de estruturas encefálicas. Após este fato poderá ocorrer uma lesão secundária, de natureza isquêmica ao redor desde hematoma, de etiologia multifatorial: produção de substâncias químicas vasoconstritoras do sangue, compressão mecânica direta sobre os vasos intraparenquimatosos e aumento da pressão intracraniana com conseqüente diminuição da perfusão cerebral. Diagnóstico A anamnese mostrando história súbita ou rapidamente progressiva na instalação dos sintomas; a presença de fatores de risco; o correto exame neurológico e a correta indicação de exames complementares são fundamentais para o pronto estabelecimento do diagnóstico. Não devemos deixar de valorizar os principais fatores de risco para o AVC agudo em qualquer análise, a saber: hipertensão arterial, hipercolesterolemia e dislipidemia, hiperglicemia, obesidade, cardiopatias, tabagismo, etilismo, idade e raça. Para a confirmação do diagnóstico, os exames complementares devem ser solicitados de maneira criteriosa, observando-se a etiologia e avaliando-se os principais fatores de risco para o AVC. Os principais exames complementares para o correto manuseio clínico e/ou cirúrgico do paciente são os seguintes: 1. TC de crânio com contraste venoso: é o verdadeiro divisor de águas entre os AVCs isquêmicos e hemorrágicos; 2. MRI de crânio com protocolo de difusão e perfusão: fundamental para indicação de terapia trombolítica no AVC isquêmico, uma vez que delimita a chamada área de penumbra isquêmica já discutida, não é adequado, inicialmente, para o AVC hemorrágico; 3. Ecocardiograma uni e bidimensional com protocolo transesofágico: fundamental para a pesquisa de fontes emboligêmicas; 4. Ecodoppler colorido de carótidas e vertebrais: também vital para a pesquisa de fontes emboligêmicas secundárias a doença aterotrombótica carotídea, bem como ao correto manuseio das doenças obstrutivas carotídeas; 5. Angio MRI de crânio e pescoço: fundamental para avaliação de obstruções em nível de vasos do pescoço e polígono de Willis; 6. Doppler transcraniano: avaliação dinâmica de fenômenos vasculares intracranianos; 7. Hemograma, VHS, provas de função reumática, provas homeostáticas, sorologia para HIV, CMV, sífilis, hepatite viral HTLV1, teste de falcemização, ácido úrico, provas de função hepática e função tireoideana. Quadro clínico Os déficits neurológicos maiores (graves) como as hemiplegias, hemianestesias, hemianopsias e afasias globais, associadas ou não a diminuição do nível de consciência, são observados principalmente em doentes com infarto por oclusão de artérias do sistema carotídeo esquerdo. Na hemorragia cerebral observamos cefaléia, perda e/ou diminuição de nível de consciência, crises convulsivas e vômitos (hipertensão intracraniana). Em pacientes com pequeno sangramento, a cefaléia poderá estar ausente. Rigorosamente podemos encontrar, além da clássica síndrome de hemorragia subaracnóidea, específica do AVC hemorrágico, as seguintes síndromes da circulação cerebral no AVC isquêmico, síndromes estas que podem ser extrapoladas para o AVC hemorrágico. Cada uma com características específicas e prognósticos próprios: 1. TACS: síndromes totais da circulação anterior. É o AVC maior clássico, geralmente com alteração de nível de consciência de déficit motor maior; 2. PACS: síndromes parciais da circulação anterior. É o AVC menor que pode apresentar ou não alteração de consciência, além de déficit motor menos intenso que o item 1; 3. POCS: síndromes cerebrais de circulação posterior. É o AVC limitado ao sistema vertebrobasilar, caracterizado por alterações visuais (anopsias e agnosias visuais), alterações motoras oculares, déficits de musculatura bulbar (deglutição), déficits sensitivos, vestibulares e motores; 4. LACS: são as chamadas síndromes lacunares, causadas por obstruções estratégicas de pequenas artérias nutridoras cerebrais, de etiologia aterotrombótica; 5. AIT: é o conhecido ataque isquêmico transitório ou "angina cerebral". Como já exposto anteriormente, trata-se de um déficit neurológico com reversão espontânea em menos de 24 horas. Deve ser manipulado com rigor clínico visto que, quando negligenciado, pode predizer um evento maior e definitivo em 60% dos casos dentro de seis meses. Exames complementares Temos três finalidades básicas para a realização de exames complementares. 1. Diagnóstico e orientação terapêutica Será realizado na hora da admissão do paciente na unidade de emergência, na fase aguda do quadro neurológico: · Exames sangüíneos: - Hemograma completo; - Glicose sangüínea; - Sódio; - Potássio; - Uréia; - Creatinina; - Osmolaridade sangüínea; - Tempo de protrombina; - Tempo de tromboplastina parcial ativa (suspeita de TIA ou AVC isquêmico em progressão); - Gasometria arterial (avaliar padrões ventilatório). · Avaliação radiológica: - Raios X de crânio: pouco valor, sendo útil em trauma craniano (fratura) com suspeita de hematoma; - Raios X de tórax: de maior interesse pela avaliação das condições pulmonares e áreas cardíacas. · Eletrocardiograma: para observar possíveis arritmias que possam ocasionar AVE. · Tomografia computadorizada de crânio: deve ser feita na urgência. É um exame de eleição. Este exame possui padrões próprios para o infarto, o edema e a hemorragia. Mostra com exatidão a delimitação tomográfica e o tamanho da lesão. No caso de AVE isquêmico a CT de crânio pode não ser expressiva nas primeiras horas de instalação, podendo ser repetida em até dez dias depois. Já na hemorragia é comumente revelada, mas 20% dos casos de hemorragia meníngea não são detectados. · Líquor (LCR): o exame de líquor raramente é feito em fase de urgência. Realizado em caso de investigação etiológica, exceto se houver suspeita de meningite, abscesso, granuloma, hemorragia meníngea, outros processos inflamatórios ou neoplásicos. Não é realizado quando há sinais de hipertensão intracraniana (agudo ou crônico). Antes da realização do exame se deve efetuar a fundoscopia, observar sinais de localização neurológica e o resultado prévio de uma CT de crânio. · Arteriografia cerebral: fundamental para a correta avaliação de lesões vasculares com potencial para sangramento (aneurismas intracraniano e e/ou MAVs) e para a correta indicação de cirurgia carotídea e/ou interposição de stent intra-arterial. 2. Investigação etiológica Realizado quando o paciente estiver estabilizado clinicamente. Consiste na solicitação de exames como: · Curva glicêmica; · Lipidograma; · Colesterol; · Triglicerídeos; · Proteína C reativa; · VHS; · Fator reumatóide; · Células LE; · Anticorpos antinucleares; · Coagulograma; · Proteína S e C; · Anticorpo antifosfolípides; · FAN; · Reação sorológica para Lues e doença de Chagas; · Ácido úrico; · Sorologia completa para hepatite viral; · HIV e HTLV1; · Teste para falcemização; · Dosagem sérica de homocisteína. 3. Diagnóstico diferencial É feito com as doenças que comprometem o encéfalo, como as afecções outras de causas não encefálicas: · Crises convulsivas (paralisia de Todd); · Síncopes não epiléticas; · Tumores cerebrais; · Comas de etiologia metabólica; · Infecção do SNC; · TCE; · Esclerose múltipla; · Cefaléia; · Demência; · Doenças mentais (principalmente histeria); · Síndrome vestibular periférica aguda; · Paralisia facial periférica. Condutas O acidente vascular encefálico deve ser encarado como de emergência, devendo ser diagnosticado e tratado o mais rápido possível. Podemos prevenir a morte neuronal com a restauração do fluxo sangüíneo cerebral nos valores fisiológicos e dentro de um certo intervalo de tempo (janela terapêutica), com o objetivo de se "salvar" a área de penumbra. Independentemente do tipo do AVE, podemos dividir as condutas na fase aguda em medidas de suporte e tratamento específico. 1. Suporte clínico As medidas de suporte têm como principal objetivo a manutenção das condições gerais do paciente. Visamos, com isso, a diminuição das seqüelas e a prevenção de complicações clínicas. Na grande maioria dos casos, os doentes com AVE devem ser referenciados para centros específicos para o tratamento do AVC agudo logo que diagnosticados. O paciente deve ser colocado inicialmente em dieta zero e um bom acesso venoso deve ser providenciado. Pode ser necessário a colocação de sonda nasogástrica ou nasoentérica para alimentação (após manuseio da fase aguda do AVC), hidratação e uso medicamentoso, principalmente se o doente estiver com nível de consciência alterado. A utilização de sonda vesical de demora se justifica pelo correto controle da diurese com uso de balanço hídrico diário, bem como a prevenção da dor secundária a distensão vesical. A permeabilidade das vias aéreas deve ser uma prioridade. Devemos monitorizar a PCO2 (mantendo entre 25 e 30 mmHg), através da gasometria. Em alguns casos a ventilação mecânica se faz necessária, principalmente em situações de piora neurológica com hipertensão intracraniana evidente. No controle e manutenção hemodinâmica o cateter venoso central para a monitorização da pressão venosa central e administração de volume, drogas, faz-se necessário. Utilizar sonda vesical de demora, para controle da diurese, quando necessário. A temperatura acima de 37,5o C pode aumentar o metabolismo cerebral, em função deste fato se torna fundamental a correta monitorização desta variável e, em casos graves é viável a terapia com hipotermia relativa para proteção cerebral. A pressão arterial (PA) leve ou moderada é observada transitoriamente, como mecanismo compensatório pela perda da auto-regulação cerebral. Caso for necessário, o tratamento deve ser realizado quando a PA for 220 x 120 mmHg. O correto manuseio da HAS em AVC visa a preservação da chamada pressão de perfusão cerebral em níveis aceitáveis para a irrigação do encéfalo, sem causar aumento da pressão intracraniana. Entre os medicamentos de escolha estão os inibidores de enzimas de conversão da angiotensina e os beta-bloqueadores; na vigência de emergência hipertensiva, a droga padrão é o nitroprussiato em função de sua pequena meia-vida. Devemos evitar os diuréticos de alça e a nifedipina, visto que estes podem levar o paciente a um quadro hipotensivo com diminuição da pressão de perfusão cerebral. Os distúrbios metabólicos e eletrolíticos podem agravar a isquemia, podendo levar a crise convulsiva e arritmias cardíacas, com isso devem ser corrigidos rapidamente. O correto manuseio da glicemia é fundamental para o controle e diminuição da área de isquemia perinfarto. Para se evitar o risco de trombose venosa profunda está indicado o uso profilático de heparina subcutânea de baixo peso molecular e o início precoce de fisioterapia motora. O uso de protetores de mucosa gástrica se justifica pelo alto índice de úlcera péptica (estresse) durante a fase aguda do AVC. Em caso de hemorragia meníngea, a profilaxia das crises é rotina. Nestes casos está indicado o uso de fenitoína intravenosa na dose de 100 mg IV a cada oito horas. O uso de antidepressivos em caso de depressão reativa pode e deve ser feito, levando-se em conta os riscos e benefícios. O correto treinamento de uma equipe multidisciplinar com enfermagem, nutricionista, psicóloga, fonoaudióloga e fisioterapeuta é um dos principais aspectos para o sucesso do tratamento e da prevenção de complicações no doente com AVC. Tratamento para o AVE Consiste no tratamento das manifestações clínicas nos dois tipos de AVE (isquêmico e hemorrágico), combatendo o edema perilesional e a isquemia. 1. Edema cerebral No edema cerebral os primeiros sinais são a sonolência, assimetria pupilares e padrões respiratórios periódicos. Em caso de hipertensão intracraniana e herniação devemos optar pelo uso do tubo endotraqueal e pela hiperventilação mecânica mantendo a pCO2 entre 25 e 32 mmHg, bem como o uso de soluções osmóticas como o manitol usado em "bolus" após instalação de monitor de pressão intracraniana, monitor de avaliação da saturação de bulbo de jugular (cateter de bulbo jugular) e de uma boa PAM. Muitas vezes, apesar do tratamento neurológico intensivo para o controle do edema cerebral maligno após AVC com a monitorização e o uso da hiperventilação, indução ao coma barbitúrico, uso de agentes osmóticos em bolus (manitol), uso de hipotermia e manutenção de hipertensão relativa, a craniotomia descompressiva com lobectomia temporal parcial (hipocampo) deve ser indicada como única maneira de controle da pressão intracraniana. Os esteróides estão contra-indicados no tratamento do doente com AVE agudo, pois não se observou redução do edema, das seqüelas ou mesmo da mortalidade, podendo sim levar ao agravamento de lesões neuronal isquêmico. Mas podem ser indicados nos casos de AVEs causado por artrites específicas ou auto-imunes. A monitorização da PIC possui duas graves complicações: a hemorragia e a infecção. A presença de HIC é um fator importante no prognóstico e o uso de terapias para reduzir a PIC, baseado unicamente em exames de imagem, sem a devida monitorização, pode ser prejudicial ao doente. O manuseio da hemorragia subaracnóidea é bastante controverso. Em alguns casos vemos menos incidência de vasoespasmos com o uso da metilprednisolona. A dexametasona pode levar para efeitos negativos como: risco de hemorragia digestiva, maior facilidade de infecções e septicemia, vasoespasmo, agitações, aumento da osmolaridade e viscosidade do sangue etc. A nimodipina em dose alta por via endovenosa ou oral tem efeito profilático importante para a prevenção do vasoespasmo e suas complicações; devemos salientar, também, o valor da monitorização preventiva de doentes com HSA com o uso do Doppler transcraniano, visando a uma prevenção mais eficiente de vasoespasmo cerebral. 2. Proteção farmacológica Baseia-se no uso de substâncias capazes de proteger as células neurológicas íntegras, evitando a progressão da lesão neuronal, modulando o funcionamento dos canais de cálcio e a produção de radicais livres e anticitotóxicos. 3. Tratamento no AVE isquêmico a. Tratamento relativo a viscosidade: visa os fatores que influenciam a adequação da circulação cerebral, como hematócrito, fibrogênio, agregação dos eritrócitos e das plaquetas etc. b. Expansão de volume: com a diminuição do hematócrito, temos uma diminuição de viscosidade, melhorando as condições da microcirculação da área de penumbra. Isto se dá pela combinação de flebotomia e colóide (dextran 40, plasma e albumina). Até 33% de hematócrito não há a diminuição na capacidade de transporte do oxigênio. c. Medicamentos antiplaquetários: são aqueles medicamentos que possuem ação sobre a via de ácido aracdômico, por exemplo, AAS, indobufeno, triflusal e sulfimpirazona. Assim como os medicamentos que possibilitam o aumento dos níveis de AMP cíclico como dipiridamol, ticlopidina e pentoxifilina. Suas principais indicações são preventivas após episódio de TIA e profiláticas em pacientes com doença aterotrombótica confirmada. · Sulfimpirazona: derivado da fenilbutazona. Inibe a cicloxigenase plaquetária. A absorção é oral com pico de concentração plasmática entre uma e duas horas e sua meia-vida é de duas a três horas. A dose usual é de 200 mg de 6/6 horas. Seu efeito colateral é o sangramento gastrointestinal. · Trifluxal: leva ao bloqueio da cicloxigenase e a fosfodiesterase, mais potente que o AAS. Sua dose usual é de bios gástricos como efeitos colaterais. · Indobufeno: vai inibir a cicloxigenase de forma reversível. Possui menor incidência de efeitos colaterais que o AAS. · Ácido acetilsalicílico (AAS): é a droga de escolha para o AVE, deixando a ticlopidina em casos de intolerância ou falha na resposta ao AAS. O dipiridamol é recomendado na prevenção de trombose relacionada a materiais prostéticos. · Ticlopidina: é uma das drogas mais utilizadas para prevenção após TIA, principalmente no adulto jovem. Seu principal efeito colateral é uma síndrome diarréica causada por desequilíbrio da mucosa intestinal absortiva. · Pentoxifilina: é a droga de utilização preferencial na terceira idade, principalmente nas demências vasculares e em casos de doença aterotrombótica carotídea sintomática no idoso. Pode causar leucopenia. · Clorpidogrel: droga recentemente desenvolvida com resultados profiláticos animadores. Tem a vantagem de poder ser usada em dose única de 75 mg/dia. d. Medicamentos anticoagulantes: antes do uso dos anticoagulantes, devemos lembrar de algumas observações: · Não devemos usar os anticoagulantes em AVE completo maior, visto o risco grande de transformação hemorrágica; · Devemos ter controle rigoroso da pressão arterial em doentes com uso de anticoagulantes; · Devemos repetir a CT (tomografia de crânio) em caso de infartos extensos, para verificar a possibilidade de hemorragia entre o segundo e quarto dia, ou em caso de piora do quadro; Dos anticoagulantes usados, os mais usuais são a heparina, trombolíticos e os anticoagulantes. · Heparina: indicada no caso de evolução do AVE isquêmico; lesões isquêmicas associadas a fontes arteriais ou cardíacas de embolismo, presença da doença cardíaca reumática, infarto do miocárdio ou fibrilação atrial, casos de TIA recorrentes ou quando houver insuficiência no tratamento com anticoagulantes. As complicações ao uso da heparina são as hemorragias em locais preexistentes de dano vascular (úlcera, hemorróidas, uremia, hepatopatias), trombocitopenia, osteoporose, alopecia, reações de hipersensibilidade e hiperaldosteronismo. · Trombolíticos: os agentes trombolíticos são drogas que promovem a fibrinólise em nível tecidual por vários mecanismos. Podem ser de uso venoso ou arterial. As principais complicações são a hemorragia cerebral e os sangramentos sistêmicos. São, atualmente, as drogas mais efetivas para o tratamento do AVC isquêmico em sua fase hiperaguda. · Anticoagulantes: os anticoagulantes orais bloqueiam a oxidação redução da vitamina K, modificando a síntese dos fatores que depende da Vit k (fatores II,VII,IX e X), além das proteínas C e S. Existem fatores que alteram a eficácia dos anticoagulantes, como doenças hepáticas, vitamina A na dieta, medicações que possam modificar a anticoagulação por alterar a absorção, ligação à albumina, metabolismo ou sua excreção. As indicações ao uso de anticoagulante oral são o infarto agudo do miocárdio, na endocardite bacteriana, nas próteses valvulares cardíacas, na fibrilação atrial, em doenças valvulares reumáticas. No caso de IAM se deve manter o anticoagulante oral por três a seis meses, seguido por antiplaquetários. Os anticoagulantes estão contra-indicados durante o primeiro e terceiro trimestres de gravidez, podendo ocorrer malformações fetais e sangramentos, respectivamente. 4. Tratamento no AVE hemorrágico Podemos dividir os hematomas intracerebrais (intraparenquimatoso) em três grupos: pequeno, médio e grande. · Hematomas pequenos: neste caso é necessário o controle da pressão arterial, com ajuda de suporte clínico e conduta para impedir a isquemia perilesional. · Hematomas médios: a monitorização intensiva do quadro neurológico deve ser realizada para determinar as melhores opções terapêuticas. · Hematomas grandes: independente das medidas adotadas, seu prognóstico é ruim (geralmente é uma emergência neurocirúrgica). A indicação cirúrgica se dá pelo quadro clínico e o volume do hematoma. Complicações do AVE As principais complicações do acidente vascular encefálico são vasoespasmo e hipertensão intracraniana. O vasoespasmo se associa com a presença de extensa coleção sangüínea no espaço subaracnóideo. Sua manifestação ocorre entre o 4º e o 14º dia após a hemorragia meníngea com muita incidência e gravidade no 7º dia. A hipertensão intracraniana ocorrerá por hidrocefalia, presença de hematoma ou edema encefálico. Poderá ser indicado o tratamento cirúrgico nos dois primeiros casos e, no caso do edema cerebral, deve-se optar pelo tratamento clínico com monitorização cerebral. As principais medidas a serem adotadas para a melhora do quadro hipertensivo intracraniano seriam o uso de barbitúrico e a elevação do decúbito entre 30o e 45o. Devemos utilizar substâncias osmoticamente ativas, como manitol para diminuir o edema cerebral. É importante ressaltar que não devemos diminuir a pressão arterial diastólica na fase aguda da doença para níveis inferiores a 100 mmHg, pois levará a piora da vasodilatação cerebral provocada pelo mecanismo de auto-regulação. A indicação cirúrgica poderá ser indicada em infartos hemisféricos extensos com efeito de massa ou com hérnias encefálicas, o mais precocemente possível.

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MEDICAMENTOS - TÓPICOS IMPORTANTES

O tratamento por medicamentos implica a introdução de uma substância no corpo (administração), para que chegue até a corrente sangüínea (absorção) e seja transportada até onde é necessária (distribuição). A substância deixa o corpo (eliminação) pela urina ou pela conversão em outra substância.


Administração

Os medicamentos podem ser administrados por diversas vias: pela boca (oral); por injeção em uma veia (intravenosa) ou em um músculo (intramuscular) ou sob a pele (subcutânea); inseridos no reto (retal); instilados no olho (ocular); borrifados dentro do nariz (nasal) ou dentro da boca (inalação); aplicados à pele para efeito local (tópica) ou sistêmico (transdérmica). Cada via tem finalidades, vantagens e desvantagens específicas.

Via Oral

A administração oral é, em geral, a mais conveniente, segura e barata, e portanto a mais comum. Contudo, a via oral tem suas limitações. Muitos fatores, como outros medicamentos e a alimentação, afetam a forma de absorção dos medicamentos depois de sua ingestão oral. Assim, alguns medicamentos apenas devem ser tomados com o estômago vazio, enquanto outros devem ser ingeridos com o alimento ou simplesmente não podem ser tomados por via oral. Os medicamentos administrados por via oral são absorvidos pelo trato gastrointestinal.

A absorção começa na boca e no estômago, mas ocorre principalmente no intestino delgado. Para chegar à circulação geral, o medicamento precisa primeiramente atravessar a parede intestinal e, em seguida, o fígado. A parede intestinal e o fígado alteram quimicamente (metabolizam) muitos medicamentos, diminuindo a quantidade absorvida. Em contraposição, os medicamentos injetados por via intravenosa chegam à circulação geral sem atravessar a parede intestinal e o fígado, e assim oferecem uma resposta mais rápida e consistente.

Alguns medicamentos administrados por via oral irritam o trato gastrointestinal: a aspirina e a maioria das outras drogas antiinflamatórias não-esteróides, por exemplo, podem prejudicar o revestimento do estômago e do intestino delgado e causar úlceras. Outros medicamentos são absorvidos de forma deficiente ou errática no trato gastrointestinal ou destruídos pelo ambiente ácido e pelas enzimas digestivas do estômago. A despeito dessas limitações, a via oral é utilizada com freqüência muito maior que as demais vias de administração.

As outras vias geralmente são reservadas para situações em que o paciente não pode ingerir nada pela boca, em que o medicamento deve ser administrado rapidamente ou em dose muito precisa ou quando a droga é absorvida de forma deficiente e errática.

Vias Injetáveis

A administração por injeção (administração parenteral) compreende as vias subcutânea, intramuscular e intravenosa. No caso da via subcutânea, a agulha é inserida por baixo da pele. Depois de injetada, a droga chega aos pequenos vasos e é transportada pela corrente sangüínea. A via subcutânea é utilizada para muitos medicamentos protéicos, como a insulina, que poderiam ser digeridos no trato gastrointestinal se fossem tomados pela boca.

Os medicamentos podem ser preparados em suspensões ou em complexos relativamente insolúveis, de modo que sua absorção se prolongue por horas, dias ou mais tempo, não precisando ser administrados com tanta freqüência.

A via intramuscular é preferível à via subcutânea quando há necessidade de maiores volumes do medicamento. Levando em consideração que os músculos estão situados mais profundamente que a pele, é utilizada uma agulha mais comprida. No caso da via intravenosa, a agulha é inserida diretamente em uma veia.

A aplicação intravenosa pode ser mais difícil que as demais parenterais, especialmente em pessoas obesas. A administração intravenosa, seja em dose única ou em infusão contínua, é o melhor modo de administrar medicamentos com rapidez e precisão.

Via Sublingual

Alguns medicamentos são colocados debaixo da língua para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sangüíneos ali situados. A via sublingual é especialmente boa para a nitroglicerina, que é utilizada no alívio da angina (dor no peito), porque a absorção é rápida e o medicamento ingressa diretamente na circulação geral, sem passar através da parede intestinal e pelo fígado. Mas a maioria dos medicamentos não pode ser administrada por essa via, porque a absorção é, em geral, incompleta e errática.

Via Retal

Muitos medicamentos que são administrados por via oral podem também ser administrados por via retal, em forma de supositório. Nessa forma, o medicamento é misturado a uma substância cerosa, que se dissolve depois de ter sido inserida no reto. Em razão do revestimento delgado e da abundante irrigação sangüínea do reto, o medicamento é rapidamente absorvido.

Supositórios são receitados quando a pessoa não pode tomar o medicamento por via oral em razão da náusea, impossibilidade de engolir ou alguma restrição à ingestão, como ocorre em seguida a uma cirurgia. Alguns medicamentos são irritantes em forma de supositório; para essas substâncias, deve ser utilizada a via parenteral.

Via Transdérmica

Alguns medicamentos podem ser administrados pela aplicação de um emplastro à pele. Essas substâncias, às vezes misturadas a um agente químico que facilita a penetração cutânea, atravessam a pele e chegam à corrente sangüínea.

A via transdérmica permite que o medicamento seja fornecido de forma lenta e contínua, durante muitas horas ou dias, ou mesmo por mais tempo. Mas algumas pessoas sofrem irritação onde o emplastro toca a pele.

Além disso, a via transdérmica fica limitada pela velocidade com que a substância pode atravessar a pele. Apenas medicamentos que devem ser administrados em doses diárias relativamente pequenas podem ser dados por via transdérmica. Alguns exemplos são: nitroglicerina (para angina), escopolamina (contra o enjôo de viagem), nicotina (para a cessação do fumo), clonidina (contra a hipertensão) e fentanil (para o alívio da dor).

Inalação

Algumas substâncias, como os gases utilizados em anestesia e os medicamentos contra a asma em recipientes aerossóis de dose medida, são inaladas. Essas substâncias transitam através das vias respiratórias diretamente até os pulmões, onde são absorvidas pela circulação sangüínea.

Um número pequeno de medicamentos é administrado por essa via, porque a inalação precisa ser cuidadosamente monitorada para garantir que o paciente receba a quantidade certa do medicamento dentro de determinado período.

Os sistemas de dose medida são úteis para os medicamentos que atuam diretamente nos canais condutores do ar até os pulmões. Considerando que a absorção até a corrente sangüínea é muito variável no caso da inalação por aerossol, raramente esse método é utilizado na administração de medicamentos que atuem em outros tecidos ou órgãos além dos pulmões.

Absorção

O conceito de biodisponibilidade refere-se à velocidade e ao grau de absorção de determinado medicamento pela corrente sangüínea. A biodisponibilidade depende de diversos fatores, como o modo com que foi concebido e manufaturado o produto farmacológico, as propriedades físicas e químicas do medicamento e a fisiologia da pessoa tratada.

Produto farmacológico é a própria forma de dosagem de um medicamento: comprimido, cápsula, supositório, emplastro transdérmico ou solução. Habitualmente, consiste da droga combinada com outros ingredientes. Por exemplo, os comprimidos são uma mistura do medicamento e de aditivos que funcionam como diluentes, estabilizadores, desintegrantes e lubrificantes. As misturas são granuladas e reduzidas à forma do comprimido.

O tipo e a quantidade de aditivos e o grau de compressão afetam a rapidez com que o comprimido se dissolve. Os fabricantes de medicamentos ajustam essas variáveis para otimizar a velocidade e o grau de absorção do medicamento. Se um comprimido se dissolver e liberar com demasiada rapidez o medicamento, poderá gerar um alto nível da substância ativa na circulação sangüínea, provocando resposta excessiva.

Por outro lado, se o comprimido não se dissolver e liberar com suficiente rapidez a substância ativa, grande parte do medicamento poderá ser eliminada nas fezes sem que tenha ocorrido absorção. Laxantes e diarréia, que aceleram o trânsito pelo trato intestinal, podem reduzir a absorção do medicamento. Portanto, alimentos, outros medicamentos e moléstias gastrointestinais influenciam a biodisponibilidade.

É desejável que haja coerência de biodisponibilidade entre os produtos farmacológicos, o que nem sempre ocorre. Produtos quimicamente equivalentes contêm a mesma substância ativa, mas podem ter ingredientes inativos diferentes, que afetam a velocidade e o grau de absorção. Por isso, produtos farmacológicos equivalentes podem apresentar diferenças quanto aos efeitos do medicamento, mesmo quando ministrados na mesma dose.

Dizemos que os produtos farmacológicos são bioequivalentes quando não apenas contêm o mesmo ingrediente ativo, mas também produzem virtualmente os mesmos níveis sangüíneos com o passar do tempo. Portanto, a bioequivalência garante a equivalência terapêutica, e produtos bioequivalentes são intercambiáveis. Alguns produtos são especialmente formulados para liberar o ingrediente ativo com lentidão, em geral durante doze horas ou mais.

Essas formas de dosagem com liberação controlada diminuem ou retardam a velocidade de dissolução do medicamento. Assim, as partículas do medicamento reunidas em uma cápsula podem ser revestidas com polímeros (substância química) de espessuras variáveis, projetadas para que as partículas se dissolvam em tempos diferentes no trato gastrointestinal.

Alguns comprimidos e cápsulas apresentam revestimentos protetores (entéricos) cujo objetivo é impedir que medicamentos irritantes, como a aspirina lesionem o revestimento do estômago ou se decomponham em seu ambiente ácido. Essas formas de dosagem são revestidas com um material que não se dissolve até entrar em contato com um ambiente menos ácido ou com as enzimas digestivas do intestino delgado. Mas nem sempre esses revestimentos protetores dissolvem-se de forma apropriada, e muitas pessoas, especialmente as idosas, eliminam esses produtos intactos em suas fezes.

Muitas outras propriedades das formas sólidas de dosagem (comprimidos ou cápsulas) afetam a absorção do medicamento após a ingestão. Cápsulas consistem de medicamentos e outras substâncias no interior de um invólucro de gelatina. Ao se molhar, a gelatina se expande e libera o conteúdo. Comumente esse invólucro sofre erosão facilmente.

O diâmetro das partículas do medicamento e das demais substâncias afeta a rapidez da dissolução e também da absorção. Medicamentos em cápsulas que contêm líquido tendem a ser absorvidos mais rapidamente que medicamentos em cápsulas que contêm sólidos.

Distribuição

Depois de absorvido pela corrente sangüínea, o medicamento circula rapidamente pelo corpo, porque o tempo de circulação do sangue é, em média, de 1 minuto. Mas a substância pode mover-se lentamente da corrente sangüínea até os tecidos do corpo.

Os medicamentos penetram nos diferentes tecidos com velocidades diferentes, dependendo de sua capacidade de atravessar membranas. O anestésico tiopental, por exemplo, entra com rapidez no cérebro, mas o mesmo não ocorre com o antibiótico penicilina. Em geral, os medicamentos solúveis em gordura (lipossolúveis) atravessam as membranas celulares com mais rapidez que os medicamentos solúveis em água (hidrossolúveis).

Assim que absorvidos, os medicamentos não se disseminam igualmente por todo o corpo. Algumas substâncias tendem a ficar nos tecidos aquosos do sangue e dos músculos, enquanto outras concentram-se em tecidos específicos, como os da glândula tireóide, do fígado e dos rins. Alguns medicamentos ligam-se firmemente às proteínas do sangue, abandonando a corrente sangüínea de forma muito lenta, enquanto outros escapam da corrente sangüínea rapidamente para outros tecidos.

Alguns tecidos acumulam níveis tão elevados de determinado medicamento que passam a funcionar como reservatórios do mesmo, prolongando a distribuição da substância. De fato, alguns medicamentos, como os que se acumulam nos tecidos gordurosos, deixam esses tecidos lentamente e, em conseqüência, circulam pela corrente sangüínea durante vários dias após a ingestão.

A distribuição de uma substância também pode variar de pessoa para pessoa. Indivíduos muito robustos, que possuem maior quantidade de tecidos e de sangue circulante, talvez necessitem de doses maiores do medicamento.

Pessoas obesas podem armazenar grandes quantidades do medicamento no tecido gorduroso, enquanto pessoas muito magras armazenam uma quantidade relativamente pequena. Essa distribuição também é observada em pessoas idosas, porque a proporção de gordura corporal aumenta com a idade.

Eliminação

Os medicamentos são metabolizados ou excretados intactos. Metabolismo é o processo pelo qual uma droga é quimicamente alterada pelo corpo. O fígado é o local principal (mas não o único) de metabolismo das drogas.

Os produtos do metabolismo – os metabólitos – podem ser inativos ou exibir graus similares ou diferentes de atividade terapêutica ou toxicidade em comparação com a droga original. Algumas drogas, chamadas promedicamentos, são administradas em forma inativa; seus metabólitos são ativos e promovem os efeitos desejados. Esses metabólitos ativos são excretados (principalmente na urina ou nas fezes) ou convertidos em outros metabólitos, que terminam sendo excretados.

O fígado possui enzimas que facilitam reações químicas como a oxidação, redução e hidrólise das drogas. Também possui outras enzimas que fixam substâncias à droga, produzindo reações chamadas conjugações. Os conjugados (moléculas da droga com as substâncias fixadas) são excretados na urina.

Tendo em vista que os sistemas enzimáticos metabólicos estão apenas parcialmente desenvolvidos no nascimento, os recém-nascidos têm dificuldade de metabolizar muitos medicamentos; portanto, os bebês necessitam de menor quantidade de medicamento em proporção ao peso corporal que os adultos.

Por outro lado, crianças de 2 a 12 anos de idade necessitam de maior quantidade de medicamento em proporção ao peso corporal que os adultos. Como os recém-nascidos, as pessoas idosas também exibem reduzida atividade enzimática, não sendo capazes de metabolizar os medicamentos de forma tão eficiente como os adultos mais jovens e as crianças.

Por isso, recém-nascidos e pessoas idosas freqüentemente necessitam de doses menores por quilograma de peso corporal, enquanto as crianças precisam de doses maiores. Excreção refere-se aos processos pelos quais o corpo elimina uma droga. Os rins são os principais órgãos de excreção. Esses órgãos são particularmente efetivos na eliminação de medicamentos solúveis em água e de seus metabólitos.

Os rins filtram medicamentos da corrente sangüínea e excretam essas substâncias na urina. Muitos fatores podem afetar a capacidade de excreção de medicamentos pelos rins. Um medicamento ou metabólito deve ser solúvel em água e não deve estar ligado muito fortemente às proteínas plasmáticas. A acidez da urina afeta a velocidade de eliminação de algumas substâncias ácidas e alcalinas.

A capacidade renal de excreção de medicamentos também depende do fluxo urinário, do fluxo de sangue através dos rins e do estado dos rins. À medida que as pessoas vão envelhecendo, diminui a função renal. O rim de uma pessoa com 85 anos de idade tem apenas cerca da metade da eficiência, em termos de excreção de drogas, que o rim de uma pessoa com 35 anos.

Muitas moléstias – especialmente pressão sangüínea alta, diabetes e infecções renais recorrentes – e a exposição a níveis elevados de agentes químicos tóxicos podem prejudicar a capacidade renal de excreção de drogas. Se os rins não estão funcionando normalmente, o médico pode ajustar a dose de determinado medicamento que é eliminado principalmente pelos rins.

A diminuição normal da função renal com o envelhecimento pode ajudar o médico a determinar uma dose apropriada com base apenas na idade de seu paciente. Mas um modo mais preciso de determinar uma dose apropriada consiste em avaliar a função renal com um exame de sangue (medindo a quantidade de creatinina no soro), isoladamente ou em combinação com um exame de urina (medindo a creatinina na urina coletada durante 12 a 24 horas). O fígado excreta alguns medicamentos pela bile.

Essas substâncias entram no trato gastrointestinal e terminam nas fezes, se não forem reabsorvidas pela corrente sangüínea, ou decompostas. Também pequenas quantidades de algumas substâncias são excretadas na saliva, suor, leite materno e mesmo no ar expirado. A administração de um medicamento eliminado principalmente pelo metabolismo no fígado talvez tenha que ser ajustada para a pessoa com doença hepática.

Não existem modos simples de avaliar a função hepática (para o metabolismo dos medicamentos) comparáveis aos que medem a função renal.

MORTE E PROCESSOS DE MORTE

Um século atrás, quase todas as pessoas que sofriam lesões traumáticas ou contraíam infecções graves morriam logo em seguida. Aquelas que apresentavam uma cardiopatia ou câncer apresentavam uma pequena expectativa de uma vida longa após a doença ter sido diagnosticada. A morte era uma experiência familiar e quase todas as pessoas esperavam pouco mais do que um tratamento de apoio por parte de seus médicos. Hoje, em muitas partes do mundo, é comum a morte ser considerada um evento que pode ser retardado indefinidamente e não uma parte intrínseca da vida.
As principais causas de morte entre as pessoas com mais de 65 anos são as doenças cardíacas, o câncer, o acidente vascular cerebral, a doença pulmonar obstrutiva crônica, as pneumonias e a demência. Os procedimentos médicos geralmente prolongam a vida dos portadores dessas doenças, possibilitandolhes muitos anos mais, nos quais a qualidade de vida e as funções vitais são bem satisfatórias. Outras vezes, os procedimentos prolongam a vida, mas com declínio das funções e da qualidade de vida.
Muitas vezes, a morte parece ines- perada, mesmo quando a família tem consciência que a pessoa falecida apresentava uma doença grave. Dizer que uma pessoa está morrendo significa que existe uma expectativa de que ela venha a falecer em horas ou dias. Além disso, freqüentemente diz-se que pessoas muito idosas e frágeis ou portadoras de uma doença fatal, como a AIDS, estão morrendo. A maioria das pessoas com doenças crônicas – como as cardiopatias, certos tipos de câncer, o enfisema, a insuficiência hepática ou renal, a doença de Alzheimer e outras demências – vive durante anos, embora apresentem limitações no que diz respeito à atividade física.


Previsão da Morte
Algumas vezes, é necessário se prever a morte de um indivíduo que apresenta uma doença crônica. Geralmente, os seguros de saúde não cobrem o tratamento de apoio de doenças crônicas, excetuando-se os tratamentos hospitalares, e, geralmente, exigem um prognóstico para um período inferior a seis meses – um período de tempo arbitrário, cuja previsão acurada pode ser difícil.
Os médicos podem fazer um prognóstico de curto prazo razoavelmente preciso para um paciente com determinadas patologias baseando- se em análises estatísticas de grandes grupos de pacientes com condições similares. Por exemplo, eles podem estimar com exatidão que 5 em cada 100 pacientes com condições críticas similares irão sobreviver e terão alta hospitalar. No entanto, a previsão de quanto tempo determinada pessoa sobreviverá é muito mais difícil. A melhor previsão que o médico pode fazer baseia-se em probabilidades e no grau de confiabilidade dessas probabilidades.
Se a probabilidade de sobrevivência for de 10%, as pessoas envolvidas devem reconhecer a probabilidade de 90% de morte do paciente, elaborando os planos de acordo com essa realidade. Na ausência de informações estatísticas disponíveis, o médico pode ser incapaz de estabelecer um prognóstico ou pode defini-lo baseando- se em sua experiência pessoal, o qual pode ser menos acurado. Alguns médicos preferem dar esperança, descrevendo recuperações notáveis, sem mencionar a grande probabilidade da maioria das pessoas portadoras de tal doença acabar morrendo.
Entretanto, deve ser fornecido às pessoas gravemente enfermas e às suas famílias as informações mais completas disponíveis e o prognóstico mais realista possível. Freqüentemente, as escolhas possíveis ficam entre morrer mais cedo, mas com conforto, e morrer um pouco mais tarde através da instituição de uma terapia agressiva, a qual pode prolongar o processo agônico, aumentar o desconforto e a dependência e diminuir a qualidade de vida do paciente.
Contudo, muitos pacientes e seus famíliares podem sentir que eles devem tentar essas terapias caso exista alguma probabilidade de sobrevivência, mesmo quando a esperança de cura não é realista. Questões filosóficas, valores e crenças religiosas interferem quando tais decisões são tomadas pelo paciente ou por amigos e parentes do paciente que está morrendo.

Cronologia da Morte
Com o envelhecimento, ocorre uma alteração de vários aspectos perceptíveis do organismo O primeiro sinal de envelhecimento talvez seja quando o olho não consegue focalizar com facilidade objetos próximos (presbiopia). Freqüentemente, em torno dos 40 anos de idade, muitas pessoas acham difícil ler sem usar óculos. A audição também altera com a idade. As pessoas tendem a perder parte da capacidade de ouvir as tonalidades mais agudas (presbiacusia).
Por isso, algumas pessoas idosas acham que a música de um violino já não soa de modo tão emocionante quanto na juventude. Do mesmo modo, como a maioria das consoantes fechadas são emitidas com tonalidades agudas (sons como k, t, s, p e ch), as pessoas mais idosas podem pensar que seus interlocutores estão murmurando. Na maioria das pessoas, a proporção de gordura corpórea aumenta em mais de 30% com o envelhecimento.
A distribuição da gordura também muda: há uma menor quantidade de gordura sob a pele e uma maior quantidade na área abdominal. Conseqüentemente, a pele torna-se mais delgada, enrugada e frágil e a forma do tronco muda. Não é surpreendente que a maioria das funções internas também altere ao longo do tempo. Em geral, essas funções atingem seu ápice um pouco antes dos 30 anos e, em seguida, sofrem um declínio gradual, porém contínuo. Entretanto, mesmo frente a esse declínio, a maioria das funções permanece adequada durante toda a vida, pois quase todos os órgãos possuem uma capacidade funcional consideravelmente superior às necessidades do organismo (reserva funcional).
Por exemplo, mesmo que metade do fígado seja destruída, permanecerá uma quantidade de tecido hepático mais que suficiente para manter o funcionamento normal. Geralmente as doenças são responsáveis pela perda da função nas pessoas idosas, mais do que o envelhecimento normal. Mesmo assim, o declínio na função significa que as pessoas com mais idade estão mais sujeitas a efeitos adversos com o uso de medicamentos, mudanças de ambiente, toxinas e doenças.
Embora o declínio da função de muitos órgãos tenha pouco efeito sobre o modo de vida dos indivíduos, o declínio de certos órgãos pode afetar significativamente a saúde e o bem-estar. Por essa razão, apesar da quantidade de sangue que o coração bombeia em repouso não sofrer grande redução na pessoa idosa, o coração não consegue bombear o suficiente quando forçado ao máximo. Isto significa que atletas idosos não são capazes de apresentar desempenhos tão bons como os atletas mais jovens.
As alterações da função renal podem afetar drasticamente o modo com que as pessoas idosas são capazes de eliminar certas drogas do organismo. É difícil se determinar com exatidão quais alterações estão exclusivamente relacionadas ao envelhecimento e quais são decorrentes do estilo de vida do indivíduo. Um estilo de vida sedentário, uma alimentação inadequada, o fumo e o abuso do álcool e de drogas podem causar danos a muitos órgãos ao longo do tempo, freqüentemente de forma mais intensa que o processo de envelhecimento. Os indivíduos que se expuseram a toxinas podem apresentar uma redução mais importante ou mais rápida da função de alguns órgãos, especialmente os rins, os pulmões e o fígado.
O processo de morte pode caracterizar-se pela deterioração durante um longo período de tempo, a qual é caracterizada por episódios de complicações e efeitos colaterais, como ocorre em algumas pessoas com câncer. Habitualmente, um mês antes da morte, a energia, as funções e o conforto diminuem substancialmente. Percebe-se nitidamente que a pessoa está entrando em falência e o fato de a morte estar próxima torna-se evidente para todos. O processo de morte pode seguir um outro curso.
Às vezes, uma pessoa que está sendo submetida a um tratamento hospitalar intensivo decorrente de doença grave, piora subitamente e, somente algumas horas ou dias antes de seu falecimento, é percebida a iminência da morte. Contudo, é cada vez mais comum que a morte ocorra com um lento declínio das faculdades do paciente durante um longo período, às vezes com episódios de sintomas graves.
As doenças neurológicas, como a doença de Alzheimer, seguem esse padrão, assim como o enfisema, as insuficiências hepática e renal e outras patologias crônicas. A cardiopatia grave incapacita os indivíduos no decorrer do tempo e produz sintomas graves de modo intermitente e, nesses casos, a morte geralmente é súbita, sendo provocada por um distúrbio do ritmo cardíaco (arritmia). O conhecimento da possível evolução de uma doença permite que o paciente e sua família façam planos.
Quando existe a possibilidade de morte em decorrência de uma arritmia, o paciente e sua família devem estar preparados para a sua ocorrência a qualquer momento. No caso de indivíduos com câncer, a piora do quadro que precede a morte serve como advertência de que o paciente encontra-se em seus últimos dias de vida.

Tomada de Decisões
Para a melhor qualidade de vida possível durante uma doença fatal, é fundamental a comunicação aberta e honesta entre o paciente e seu médico sobre as preferências relativas ao tratamento no final da vida.
O médico deve apresentar ao paciente um quadro realista no que diz respeito às possibilidades de recuperação e de incapacitação durante e após várias opções de tratamento e o paciente informará ao médico e a sua família o que ele deseja ou não enfrentar.
O paciente deve definir suas preferências de tratamento e também seus desejos em relação ao local onde ele quer morrer e o que ele espera que seja feito quando a morte chegar. Ao escolher um médico, o paciente deve questionar sobre os cuidados que receberá ao final da vida:
O médico tem experiência suficiente para tratar de pacientes terminais? O médico irá prover atendimento ao paciente em todos os locais – hospital, clínica para pacientes terminais ou domicílio?
O médico tratará de todos os sintomas (tratamento paliativo) no final da vida? O médico está familiarizado com os serviços de tratamento domiciliar, fisioterapia e terapia ocupacional da comunidade? – quem está qualificado para esses serviços, como esses serviços são pagos e como ajudar o paciente e sua família na obtenção de serviços intensivos quando houver necessidade?
Um sistema de assistência médica inclui um sistema de financiamento, como as apólices de seguro e o managed care, e um sistema de prestação de serviços como, por exemplo, um hospital, uma clínica para pacientes terminais e serviços de home care. Formular questões aos médicos, enfermeiros, outros pacientes e famílias, assistentes sociais e demais profissionais envolvidos ajuda o indivíduo a encontrar um bom sistema de assistência médica.
• Quais tratamentos são cobertos pelo sistema?• Quais são as informações disponíveis sobre os méritos dos tratamentos possíveis? Como o paciente pode entrar em contato com outros pacientes (e famílias) que foram tratados na instituição?• Quais são os tratamentos experimentais disponíveis? Quais foram as reações de outros pacientes a esses tratamentos? Como esses tratamentos são pagos? Tendo formulado essas questões, o paciente e sua família devem avaliar:• Eles sentiram que as respostas às suas questões foram honestas?• Nesse sistema, eles receberão apoio médico, emocional e financeiro?• Esse sistema atenderá as suas preferências e os planos específicos?

Procuração Permanente para Assuntos de Saúde
O paciente deve nomear uma pessoa de confiança como procurador ou representante por meio de um documento legal denominado Procuração Permanente para Assuntos de Saúde. O procurador fica autorizado a tomar decisões concernentes à saúde do paciente no caso dele tornar-se incapaz de fazê-lo. Se o paciente não nomear um procurador, o parente mais próximo habitualmente tomará essas decisões.
No entanto, em algumas jurisdições e para algumas decisões, o parente mais próximo deve ser autorizado juridicamente. A existência de um procurador nomeado evita os gastos e a demora judiciais, sendo especialmente importante quando o parente mais próximo não é a melhor escolha como procurador ou quando a relação com o procurador não é legalmente reconhecida.

Orientações Antecipadas e Testamento em Vida
O paciente pode estabelecer orientações em relação aos tipos de tratamentos que deseja antes de necessitá-los. Essas orientações médicas antecipadas são importantes para o caso do paciente tornar-se incapaz de tomar decisões. As orientações podem ser declarações gerais de objetivos e filosóficas, as quais devem tornar- se mais específicas à medida que a doença avança. As orientações antecipadas podem ser documentadas como testamentos em vida. No entanto, é suficiente uma carta escrita pelo paciente ou a documentação das orientações do paciente no prontuário médico.
Ao tomar decisões sobre orientações antecipadas, o paciente deve entender completamente suas circunstâncias e escolhas. É essencial ter uma conversa com o médico para que tais orientações sejam específicas e úteis. Além disso, as orientações devem ser passadas aos profissionais envolvidos em todas as fases do tratamento.
Decisões ponderadas para uma instituição de pacientes terminais são irrelevantes se médicos e enfermeiros locais nada souberem acerca delas. A pessoa que deseja morrer na própria casa e não quer ser submetida a procedimentos de ressuscitação deve pedir ao médico para emitir uma ordem aos outros profissionais envolvidos para não executarem a sua transferência para o hospital e para não tentarem a sua ressuscitação.

Planejamento Terapêutico
O paciente e sua família podem se sentir impotentes frente à doença e aos tratamentos, como se não pudessem fazer nada em relação ao que está ocorrendo. Às vezes, é preferível essa sensação de não controle do que a responsabilidade de pensar sobre o que mais poderia ser feito. Os pacientes e os familiares diferem em seu interesse por informações e em sua participação nas tomadas de decisão.
O importante é que eles se sintam satisfeitos por ter feito o possível para manter o bem-estar e a dignidade do paciente até a sua morte. O paciente, a família e os profissionais da saúde devem ser realistas no que diz respeito à possibilidade da morte, devendo discutir as prováveis complicações e elaborar um plano de como enfrentá-las.
No entanto, analisar essas possibilidades de modo objetivo pode ser difícil quando ocorrem eventos inesperados. Além disso, as respostas emocionais influeciam as decisões. Algumas resoluções como, por exemplo, a autorização de ressuscitação – o único tratamento realizado automaticamente no hospital – são menos menos significativas do que parecem. Uma ordem contra a tentativa de ressuscitação faz sentido para a maioria dos pacientes que certamente morrerão e a família não sente tanto o fardo dessa decisão.
É improvável que o paciente venha a se beneficiar com a tentativa de ressuscitação. A ressuscitação pode ser proibida nas orientações antecipadas do paciente. A alimentação e a água administradas através de tubos (nutrição e hidratação artificiais) freqüentemente são inúteis para um paciente terminal e também podem ser proibidas nas orientações antecipadas. No entanto, outras decisões afetam o paciente e a família de forma mais significativa e, por essa razão, merecem uma maior atenção. Por exemplo, pode ser desejo da família manter o paciente em casa – um ambiente familiar e confortante – e não em um hospital.
Os membros da família devem insistir para que os médicos e demais profissionais da saúde ajudem na elaboração de planos específicos relativos a essas preferências e as respeitem. A hospitalização pode ser recusada de forma explícita.
Às vezes, o paciente terminal é persuadido a tentar um último tratamento, o qual, em geral, sacrifica seus últimos dias em decorrência de efeitos colaterais, sem oferecer ganhos efetivos na qualidade de vida. O paciente e a família devem ser céticos em relação a esses tratamentos. À medida que a morte se aproxima, o centro dos cuidados deve ser direcionado totalmente ao conforto do paciente, assegurando o não sofrimento.
Serviços que Devemos Conhecer
Home care é o tratamento supervisionado por um médico e ministrado na casa do paciente por profissionais da saúde, os quais podem ajudar administrando medicamentos, avaliando o estado do indivíduo e prestando serviços pessoais, como dar banho.
Cuidados para o paciente terminal são os cuidados ministrados no fim da vida do paciente, enfatizando o alívio dos sintomas, e que proporcionam apoio psicológico e social para o doente terminal e sua família. O local pode ser a casa do paciente, uma instituição para doentes terminais ou um hospital. Em geral, para ter acesso a esses cuidados, o paciente deve ter um prognóstico de menos de seis meses de vida.
Cuidados domiciliares de enfermagem é o tratamento realizado por uma instituição autorizada, com enfermeiras e pessoal de apoio.
Cuidados temporários que consistem em cuidados prestados em casa ou numa instituição de pacientes crônicos ou de pacientes terminais, permitindo que os membros da família do paciente ou profissionais da saúde viajem, repousem ou dêem atenção a outros assuntos. Esses cuidados podem se prolongar por dias ou semanas, dependendo das normas do sistema de tratamento e do plano de saúde. Organizações voluntárias fornecem uma série de serviços de suporte financeiro e de auxílio a pessoas enfermas e às suas famílias. Comumente, essas organizações ocupam-se de indivíduos portadores de uma determinada doença.

Suicídio
Muitos pacientes terminais e suas famílias chegam a considerar a possibilidade do suicídio, sobretudo atualmente, em razão do aumento do debate público sobre essa questão. As pessoas que defendem o suicídio são em grande parte motivadas pela solidão, pela sensação de inutilidade ou por sintomas incontroláveis. Uma discussão sobre o assunto com o médico poderá ser útil; o profissional pode aumentar os esforços para controlar a dor, assegurar ao paciente e à família o afeto necessário e ajudá-los na busca de um significado. Apesar disso, alguns pacientes e suas famílias optam pelo suicídio, seja em busca de alívio para uma situação intolerável, seja como um exercício de autonomia determinando precisamente quando e como eles desejam morrer. Em geral, os pacientes recusam tratamentos que podem prolongar a vida, como a alimentação parenteral e a respiração artificial. Esse tipo de decisão não é considerada suicídio.

Aceitação da Morte
É comum os indivíduos apresentarem uma reação de negação ao serem informados que eles provavelmente morrerão em decorrência de sua doença. Eles podem tornar-se confusos, perturbados, irritados ou tristes e podem se isolar. Quando essas reações amenizam, os indivíduos iniciam o processo de aceitação da morte – o que, com freqüência, significa terminar o trabalho de toda uma vida, colocar em ordem os assuntos com os familiares e os amigos e aceitar o inevitável. Os aspectos espirituais e religiosos são importantes para alguns pacientes e suas famílias.
Em algumas instituições para pacientes terminais e hospitais, membros do clero participam da equipe terapêutica e os profissionais da saúde podem auxiliar as pessoas envolvidas a encontrar o apoio espiritual apropriado, caso não tenham contato com um padre ou outro líder espiritual. A preparação para a morte é uma tarefa difícil, repleta de altos e baixos emocionais. Contudo, para a maioria das pessoas esse é um momento de uma nova compreensão e de crescimento. Através da solução de mágoas do passado e de relações abaladas, um indivíduo em fase terminal e sua família podem sentir uma profunda sensação de paz.

Sintomas Durante uma Doença Fatal
Muitas doenças fatais produzem sintomas semelhantes como, por exemplo, dor, dificuldade respiratória, problemas gastrointestinais, úlceras de decúbito e fadiga. Também é comum a ocorrência de depressão, ansiedade, confusão mental, delírio, inconsciência e invalidez.

Dor
A maioria das pessoas teme a dor ao se defrontarem com a morte. No entanto, ela pode ser controlada, permitindo que o indivíduo permaneça consciente, sinta-se integrado no mundo e confortável. A radiação pode controlar certos tipos de dor produzidos pelo câncer. A fisioterapia ou analgésicos, como o acetaminofen e a aspirina, são utilizados para controlar a dor leve. Para algumas pessoas, a hipnose ou o biofeedback – métodos que não produzem efeitos adversos importantes – aliviam a dor de modo eficaz.
No entanto, a necessidade do uso de narcóticos, como a codeína e a morfina, é freqüente. Os narcóticos administrados por via oral podem aliviar eficazmente a dor por muitas horas e os narcóticos mais fortes podem ser administrados sob a forma injetável. A dependência medicamentosa não deve ser levada em consideração e medicamentos adequados devem ser administrados desde o início e não se deve aguardar que a dor se torne insuportável. Não há uma dose padrão: alguns necessitam de pequenas doses enquanto outros precisam de doses muito maiores.

Dificuldade Respiratória
A dificuldade respiratória é uma das piores formas de se viver ou de morrer e também pode ser evitada. Vários métodos podem facilitar a respiração como, por exemplo, a diminuição da produção de secreção, a mudança da posição do paciente, a administração de oxigênio suplementar ou a diminuição do volume de um tumor que esteja obstruindo as vias respiratórias decorrente da radiação ou de corticosteróides.
Os narcóticos ajudam os pacientes com dificuldade respiratória leve e persistente a respirar com maior facilidade, mesmo que eles não estejam sentindo dor. O uso de narcóticos na hora de dormir permite um sono confortável, evitando que o paciente desperte freqüentemente em conseqüência do esforço respiratório.
Quando esses tratamentos são ineficazes, é consenso quase geral entre os médicos que trabalham em instituições para pacientes terminais a administração de um narcótico em dose suficientemente alta para aliviar a falta de ar, mesmo que isso provoque a inconsciência do paciente. O paciente que deseja evitar a dificuldade respiratória ao final da vida deve certificar- se de que o médico tomará todas as providências necessárias, mesmo que o tratamento provoque inconsciência ou acelere de alguma forma a morte.

Problemas Gastrointestinais
Esses problemas, incluindo a boca seca, a náusea, a constipação, a obstrução intestinal e a perda de apetite, são comuns em doentes graves. Alguns dos problemas são causados pela própria doença. Outros, como a constipação, são efeitos colaterais de medicamentos. A boca seca pode ser aliviada por algodão ou gazes umedecidos que são aplicados sobre os lábios ou por balas. Além disso, existem produtos adequados para as fissuras labiais.
Para evitar problemas dentais, os dentes devem ser escovados ou devem ser utilizadas esponjas bucais para a limpeza de dentes, da boca e da língua. É indicada a utilização de uma solução para a higiene bucal que contenha pouco ou nenhum álcool, uma vez que produtos que contêm álcool e que são derivados do petróleo podem produzir um grande ressecamento. A náusea e o vômito podem ser causados por medicamentos, obstrução intestinal ou doença avançada.
O médico pode ter que alterar a medicação ou receitar um medicamento antiemético (antináusea). A náusea causada por uma obstrução intestinal também pode ser tratada com antieméticos, e podem ser tomadas outras medidas para o conforto do paciente. A constipação traz muito desconforto. A ingestão limitada de alimentos, a falta de atividade física e certos medicamentos produzem diminuição dos movimentos intestinais. Podem ocorrer cólicas abdominais. Muitas vezes, é necessário um regime com emolientes de fezes, laxantes e enemas para o alívio da constipação, especialmente quando o problema é causado por narcóticos. Em quase todos os casos, o alívio da constipação é benéfico, mesmo nos estágios finais da doença. A obstrução intestinal pode exigir cirurgia.
Contudo, dependendo do estado geral do paciente, do provável tempo de vida que lhe resta e da causa da obstrução, pode ser preferível o uso de medicamentos que paralisem o intestino, em alguns casos com aspiração nasogástrica concomitante para manter o estômago vazio. Para o alívio da dor, os narcóticos podem ajudar. A perda do apetite é comum na maioria dos pacientes terminais. É natural que ocorra uma diminuição do apetite e isso não acarreta problemas físicos adicionais, embora possa angustiar o paciente e sua família.
Os pacientes não manterão sua força obrigando-se a comer, mas podem sentir algum conforto comendo pequenas porções de seus pratos caseiros favoritos. Se não houver expectativa da morte em horas ou dias, a nutrição ou a hidratação – administradas por via intravenosa ou por uma sonda passada através de uma narina até o estômago –, pode ser administrada durante um tempo limitado para se observar se uma melhor nutrição traz o conforto, a lucidez ou a energia do paciente.
O paciente e sua família devem entrar em um acordo explícito com o médico em relação aos objetivos dessas medidas e ao momento ideal de sua interrupção, caso elas não estejam ajudando. A redução da ingestão de alimentos ou de líquidos não causa sofrimento. Na verdade, à medida que o coração e os rins começam a falhar, a ingestão normal de líquidos freqüentemente provoca dificuldade respiratória à medida que ocorre um acúmulo de líquido nos pulmões.
A redução da ingestão de alimentos e líquidos pode diminuir a necessidade de aspiração por causa da menor quantidade de líquido acumulado na garganta e pode reduzir a dor causada pela menor pressão sobre os tumores. Essa medida muitas vezes ajuda o organismo a liberar maiores quantidades das substâncias químicas naturais que aliviam a dor (endorfinas). Por essa razão, os pacientes não devem ser forçados a comer ou a beber, especialmente nos casos em que há necessidade de meios de contenção, tubos intravenosos ou hospitalização.

Solução de Continuidade da Pele
Os pacientes terminais podem apresentar soluções de continuidade (lesões) da pele que acarretam desconforto. Os pacientes com mobilidade limitada, permanecendo sobretudo confinados ao leito ou sentados, apresentam maior risco. A pressão sobre a pele decorrente da permanência na posição sentada ou do movimento sobre lençóis pode produzir lacerações ou lesões cutâneas. Devem ser feitos todos os esforços possíveis para proteger a pele e o médico deve ser imediatamente comunicado caso ocorra hiperemia (rubor) ou lesão.

Fadiga
A maioria das doenças fatais causa fadiga. Um indivíduo em fase terminal pode tentar poupar energia para a realização de atividades realmente importantes. Freqüentemente, não é essencial a ida a uma consulta médica ou a continuação da prática de exercícios que não produzem mais efeitos benéficos, principalmente se isso consumir a energia necessária para atividades que causam mais satisfação.

Depressão e Ansiedade
A sensação de tristeza ao contemplar o fim da vida é uma resposta natural, mas esse sentimento não deve ser confundido com a depressão. O indivíduo deprimido perde o interesse pelo que ocorre à sua volta, enxerga apenas o lado triste da vida ou não sente emoções. O paciente e sua família devem conversar com o médico sobre esses sentimentos para que a depressão seja diagnosticada e tratada. Com freqüência, o tratamento – o qual combina medicamentos e aconselhamento – é eficaz, mesmo nas últimas semanas de vida, e melhora a qualidade de vida durante o tempo que resta ao paciente.
A ansiedade é caracterizada por uma preocupação excessiva e ela ocorre quando a preocupação e o temor são tão grandes que passam a interferir nas atividades cotidianas. A sensação de não estar sendo devidamente informado ou de estar sendo sobrepujado pode causar ansiedade. Essa situação pode ser aliviada quando o paciente solicita informações mais precisas ou ajuda às pessoas responsáveis pelo seu tratamento.
Os indivíduos que costumam ficar ansiosos durante períodos de estresse são mais propensos à ansiedade frente à proximidade da morte. Estratégias que foram úteis no passado como, por exemplo, o estímulo à confiança, o uso de medicamentos e a canalização da preocupação para atividades produtivas, podem ser úteis para o paciente, inclusive nos últimos dias de vida. Um indivíduo terminal que apresenta ansiedade deve receber o apoio de conselheiros e pode necessitar de medicamentos ansiolíticos.

Confusão Mental, Delírio e Inconsciência
Os pacientes gravemente doentes freqüentemente apresentam confusão mental. Esse estado pode ser desencadeado por um medicamento, uma infecção pouco importante ou mesmo pela alteração do ritmo de vida. Algumas vezes, a tranqüilização e a reorientação podem aliviar a confusão mental, mas o médico sempre deve ser informado sobre o sintoma para que sejam aventadas as possíveis causas tratáveis. O paciente muito confuso pode exigir atenção constante ou apenas uma sedação leve. O indivíduo no estado terminal que apresenta delírio ou incapacidade mental não percebe a eminência da morte.
No entanto, nos momentos finais da vida, ele pode apresentar períodos de lucidez surpreendente. Esses episódios podem ser muito significativos para os membros da família, mas também podem ser equivocadamente interpretados como uma melhora do quadro.
A família deve estar preparada para esses episódios, mas não deve esperar que eles ocorram. Nos últimos dias de vida, aproximadamente metade das pessoas que estão morrendo permanece inconsciente. Se os membros da família acreditarem que a pessoa nesse estado ainda é capaz de ouvir, eles poderão se despedir como se a pessoa efetivamente as estivesse ouvindo. A morte ocorrida durante um período de inconsciência é uma forma muito tranqüila de morrer, especialmente quando o indivíduo e sua família estiverem em paz e tiverem elaborado todos os planos.

Invalidez
Freqüentemente, a incapacidade progressiva acompanha as doenças fatais. As pessoas afetadas tornam-se gradualmente incapazes de administrar o lar, preparar a comida, tratar dos assuntos financeiros, andar ou realizar os cuidados pessoais. Quase todas as pessoas que estão morrendo precisam de ajuda nas últimas semanas.
Essa invalidez deve ser prevista e devem ser implementadas medidas como, por exemplo, a escolha de uma moradia com acesso a cadeira de rodas e próxima da moradia dos familiares que cuidam do paciente. Serviços como o de terapia ocupacional, de fisioterapia e de atendimento domiciliar de enfermagem ajudam a pessoa a permanecer em seu domicílio, mesmo se a invalidez progredir. Algumas pessoas preferem permanecer em casa mesmo sabendo que a segurança é menor, preferindo uma morte mais precoce à internação.


Quando a Morte é Iminente
A perspectiva da morte levanta dúvidas acerca da natureza e do significado da vida e das razões para o sofrimento e a morte. Não existem respostas fáceis para essas dúvidas fundamentais. Na busca por respostas, os pacientes gravemente enfermos e suas famílias podem fazer uso de seus próprios recursos, religião, conselheiros e amigos. Eles podem falar e participar de rituais religiosos ou familiares ou de atividades significativas.
Com a proximidade da morte, o antídoto mais importante para o desespero é, na maioria dos casos, se sentir amado. Não se deve permitir que a enorme quantidade de diagnósticos e tratamentos clínicos acabe ocultando as questões maiores e a importância das relações humanas. Normalmente, é difícil prever o momento exato da morte.
As famílias são orientadas a não insistir no estabelecimento de previsões exatas e a não confiar totalmente nas previsões fornecidas. Às vezes, pacientes muito frágeis sobrevivem além do que seria de se esperar. Outros pacientes morrem rapidamente. Se o paciente exprimir o desejo de que uma determinada pessoa permaneça ao seu lado no momento da morte, devem ser tomadas providências para acomodar essa pessoa por um tempo indefinido. Freqüentemente, existem sinais característicos que indicam a iminência da morte.
A consciência pode diminuir, os membros tornam-se frios e podem apresentar uma coloração azulada ou um moteamento e a respiração pode tornar-se irregular. As secreções na garganta ou o relaxamento dos músculos dessa região levam à produção de uma respiração ruidosa, às vezes denominada “estertor agônico”.
A mudança de posição do paciente ou o uso de medicamentos para eliminar as secreções pode minimizar o ruído. Esse tratamento tem como objetivo o conforto da família ou das pessoas que estão tratando do paciente terminal, pois a respiração ruidosa ocorre em uma fase em que o paciente não tem consciência do que está ocorrendo. Esse tipo de respiração pode persistir por horas.
No momento da morte, podem ocorrer algumas contrações musculares e o tórax pode movimentar-se como se o paciente estivesse respirando. O coração pode bater durante alguns minutos após a cessação da respiração e o paciente pode apresentar uma crise convulsiva de curta duração.
A menos que o paciente terminal seja portador de uma doença infecciosa rara, deve ser assegurado aos membros da família que tocar, acariciar ou abraçar o organismo de uma pessoa moribunda, mesmo um pouco após o óbito, são atitudes aceitáveis. Em geral, ver o corpo após o óbito conforta as pessoas mais íntimas do morto. Essa atitude parece afastar o medo irracional de que o indivíduo não tenha morrido realmente.

Após o Falecimento
A morte deve ser declarada por uma pessoa investida da autoridade para fazê-lo – normalmente um médico – e a causa e as circunstâncias da morte devem ser atestadas oficialmente. O atendimento dessas exigências varia substancialmente de país para país ou mesmo de uma região a outra. Se o paciente planejar morrer em casa, a família deve saber previamente o que esperar e quais providências tomar.
Quando um indivíduo encontra- se hospitalizado, o enfermeiro responsável geralmente explica todos esses detalhes. Se houver necessidade de chamar a polícia ou outras autoridades, elas devem ser notificadas com antecedência que a pessoa está morrendo em casa e que sua morte está sendo aguardada. Freqüentemente, as instituições para pacientes terminais e os programas de home care têm rotinas para notificar as autoridades, poupando assim a família dessas situações desconfortáveis.
Caso o paciente não esteja sendo tratado por alguma instituição, a família deve entrar em contato com um médico legista ou um agente funerário para tomar conhecimento das medidas cabíveis. A obrigatoriedade de um atestado de óbito costuma ser subestimada. Esse documento legal é necessário para as reivindicações junto às seguradoras, para o acesso a contas bancárias, para a transferência dos bens materiais que pertenciam ao falecido e para o estabelecimento da herança.
A família deve providenciar uma quantidade de cópias suficientes. A família pode demonstrar relutância em solicitar ou aprovar a realização de uma autópsia. Apesar dela não ser útil ao falecido, ela pode ser de valia para a família e outros portadores da mesma doença, pois revela maiores detalhes a respeito do processo patológico. Após a autópsia, o corpo pode ser preparado pela agência funerária ou pela família para o enterro ou cremação. Comumente as incisões efetuadas durante a autópsia são ocultas pelas roupas.

Efeitos Sobre a Família
A família e os amigos íntimos são companheiros de viagem do paciente terminal e também sofrem. Durante o processo de agonia do paciente, a família deve ser informada sobre o que está ocorrendo e sobre o que provavelmente irá ocorrer.
A família também deve procurar se inteirar sobre os custos da morte de um membro da família. Parentes próximos, em geral mulheres de meia-idade ou mais idosas, cuidam voluntariamente do enfermo em seus dias finais. Eles devem investigar como os profissionais da saúde podem auxiliá-los para tornar essa carga suportável.
Existem os custos do afastamento do emprego, assim como as despesas com medicamentos, o tratamento domiciliar e os deslocamentos. Um estudo demonstrou que um terço das famílias despende a maior parte de suas economias ao tratar de um parente moribundo.
A família deve discutir francamente sobre os custos com o médico, insistindo para que seja dada uma razoável atenção a esse aspecto e planejando antecipadamente para limitar ou se preparar para tais gastos. Mesmo antes da morte, a família e as pessoas mais íntimas iniciam o processo de perda.
A reconstrução da vida após o período de luto depende da tipo de relação existente com o falecido, de sua idade, do modo como a morte ocorreu e dos recursos emocionais e financeiros disponíveis. Do mesmo modo, a família necessita sentir que ela fez tudo que foi possível. Uma conversa com o médico algumas semanas após o óbito pode ajudar a dissipar dúvidas remanescentes.
A solidão, a desorientação e a sensação de irrealidade experimentadas durante o período próximo da morte diminuem ao longo do tempo, mas a sensação de perda persiste. As pessoas não “superam” uma morte, mas conseguem aceitá-la e dão prosseguimento à vida. Após a morte, a família deve estabelecer a herança. Embora trate-se de uma tarefa difícil, a discussão sobre os bens e as questões financeiras no período que antecede a morte é uma boa medida. Com freqüência, esse tipo de procedimento revela documentos que podem ser assinados ou questões que podem ser decididas pelo paciente, reduzindo a carga sobre a família.


BIBLIOGRAFIA - MANUAL MERCK BRASIL - MSD

TAQUICARDIAS VENTRICULARES - TV

As taquicardias ventriculares podem ser classificadas de acordo com a manifestação clínica em hemodinamicamente estáveis (assintomáticas ou leves palpitações) ou instáveis (pré-síncope ou síncope). De acordo com a apresentação eletrocardiográfica dividem-se em”não-sustentadas (três ou mais batimentos, terminando espontaneamente em menos de 30 segundos) ou sustentada (com duração maior que 30 segundos).
Desde 1909 tem-se particularizado o estudo da taquicárdica ventricular (TV), especialmente pelo seu sentido prognóstico, culminando em 1971 com a sua reprodução em laboratório clínico de eletrofisiologia através da estimulação programada. Estes estudos permitiram não somente a compreensão da disritmia com o entendimento melhor do manuseio com drogas anti-arrítmicas, como as amplas possibilidade de sua correção por cirurgia, cardioestimulação por marca-passo ou fulguração endocavitária.
A freqüência cardíaca na TV situa-se entre 100 e 250 bpm, sendo habitualmente em torno de 180 bpm, com batimentos regulares. Segundo os conceitos de Rosenbaum as TV podem ter três locais de origem: 1. o ventrículo direito, que dará padrão de bloqueio completo do ramo esquerdo; 2. a metade ântero-superior do ventrículo esquerdo, que dará o padrão de bloqueio de ramo direito mais bloqueio fascículo posterior esquerdo; 3. a metade póstero-inferior do ventrículo esquerdo, que dará o padrão de bloqueio do ramo direito mais bloqueio fascículo anterior esquerdo. Todos os complexos da TVP são idênticos entre si, excetuando-se os complexos de captura* e/ou de fusão**.
O eletrocardiograma fora dos períodos de TV é importante para se evidenciar possíveis alterações associadas, como alterações do segmento ST e onda T, de intervalo QT, presença de distúrbios de condução, bradicardia importante ou mesmo aparecimento de ectopias em condições basais e necrose miocárdica.
Taquicardia ventricular paroxística - Como vimos acima as TV são consideradas na forma sustentada quando a duração da arritmia for superior a 30 segundos ou apresente sintomas, esta geralmente acompanham alguma forma de doença cardíaca estrutural, como aneurismas ventriculares chagásicos ou isquêmicos, na síndrome do QT longo, prolapso da valva mitral, doenças metabólicas, intoxicações por digital e pro-arritmias (ou seja, anti-arrítmico provocando arritmia).
O significado deste fato e que possivelmente esta ocorrendo um agravo do esta clínico, hemodinâmico e cardiológico deste paciente, pois os paciente compensados não costumam apresentar surtos de TV.
Ocasionalmente, pacientes com corações de normofologia normal, podem ter TV sustentada, desde que, a taquicardia possa produzir importante comprometimento hemodinâmico, determinando ou agravando isquemia subclínica.
DIAGNÓSTICO
No diagnóstico da TV, além do diagnóstico preciso da mesma, é igualmente importante uma história clínica completa, ressaltando-se as circunstâncias que a TV ocorre, quais os fatores precipitantes, se existe relação com o esforço físico e/ou tensão emocional e quais os sintomas que acompanham a taquicardia. E importante definir se existe cardiopatia isquêmica concomitante, ou uso de medicamentos arritmogênicos, ou causadores de pró-arritmia. Enfim, é preciso que se faca um inventário amplo do com texto clínico em que a arritmia ocorre.
Na pesquisa da arritmia cardíaca, os exames não invasivos que auxiliam sobre maneira são: o eletrocardiograma convencional fora da crise e a eletrocardiografia dinâmica (Holter) de 24 e 48 horas. Este último e fundamental no sentido de se avaliar a presença de qualquer tipo de instabilidade elétrica que o indivíduo possa apresentar no seu dia-a-dia, e, o que e mais importante permite correlacionar a arritmia com os sintomas.
O teste ergométrico, dá informações sobre a tolerância do indivíduo ao esforço físico e de sua reserva cardíaca, a presença de possível patologia isquêmica associada e a precipitação da arritmia com o esforço e/ou período de recuperação, bem como seu padrão eletrocardiográfico.O ecocardiograma fornece dados funcionais da dinâmica cardíaca, sobretudo ventricular, no esclarecimento da etiologia da arritmia.
Cardioestimulação Transesofagiana – (CATE) O registro de derivação esofágica, nos pacientes que apresentam TV sem repercussão hemodinâmica significativa e em que tenhamos dificuldade de diferencia-la de um taquicardia paroxística supraventricular com condução aberrante, constitui um recurso diagnóstico bastante útil, pois, quando se consegue caracterizar ondas “P” dissociadas do QRS, reforça do diagnóstico de TV.
Cardioestimulação endocavitária é um método diagnóstico invasivo que requer a utilização de um centro de hemodinâmica e no mínimo 5 profissionais envolvidos. Este exame se baseia na colocação de cateteres estimulador e detetor de potenciais elétricos intraventricular, via endovenosa. Por ser um método caro e que envolve alguns riscos para o paciente, sua indicação é restrita e objetiva.TRATAMENTO
De uma maneira geral, o tratamento da TV é determinado, primeiro, pela presença ou não de uma cardiopatia subjacente; segundo, pela freqüência ventricular e sua periodicidade; e terceiro, pelo comprometimento hemodinâmico por ela determinado, pois somente desta forma a relação risco-benefício do uso das drogas antiarrítmicas ou do tratamento cirúrgico da TV poderia justificar de uma maneira racional e individualizada o emprego dos procedimentos terapêuticos.
Nem sempre a TV necessita de uso de drogas antiarrítmicas ou qualquer outra forma de terapia. O tratamento da TV vária de acordo com sua forma de apresentação, a causa básica e as condições gerais do paciente.
Pacientes jovens toleram freqüências de 170 bpm, entretanto, pacientes cardiopatas com disfunção miocárdica apresentam sintomas decorrentes da freqüência e da perda da contribuição atrial ao enchimento ventricular em vista da dissociação atrioventricular condicionada pela TV, e, nestes, mesmos os curtos surtos de TV estão mais sujeitos a degenerar par fibrilação ventricular.
Para tratarmos uma TV, temos que pensar em duas situações: os pacientes agudos e os pacientes crônicos.Pacientes agudos são aqueles que estão evoluindo com infarto agudo do miocárdio e apresentam TV após períodos variados de extrassistolias. Por tanto, sugere-se tratar preventivamente estas arritmias, apesar de trabalhos recentes afirmarem que a TV aparecem em até 73% dos casos sem nenhuma extrassistolia anterior.Nas TV crônicas o tratamento preventivo incide-se nas extrassístoles ventriculares monomorficas em número maior que 30 por hora.
Ainda que basicamente seja possível a realização da terapia farmacológica das taquicardias sem conhecimento exato do mecanismo de ação dos antiarrítmicos utilizados, é mais racional ter-se conhecimento básico das substâncias de que dispomos para prever o êxito terapêutico e os possíveis efeitos secundários.
Tratamento cirúrgico – De uma maneira geral o tratamento cirúrgico está indicado nos casos de TV refratária ao tratamento clínico farmacológico e/ou estimulação artificial por marca-passo.Estes pacientes devem ser selecionados após estudo eletrofisiológico detalhado, pois requer cirurgia a “céu aberto”.Dentre os procedimentos mais utilizados temos:1. A simpatectomia cervical ou o bloqueio do gânglio estrelado que e particularmente útil em pacientes com síndrome do QT longo;2. Aneurismectomia com excisão endocárdica na área do foco de taquicardia, determinada pelo mapeamento endocárdico;3. Ventrículotomia no local da TV determinado pelo mapeamento endocárdico;4. Aneurismectomia simples, caso o mapeamento endocárdico localize o foco arritmogênico dentro do saco aneurismático.5. Aneurismectomia ou Ventrículotomia com circundamento endocárdico;6. Técnicas crioablativas.
Outras formas de Taquicardia ventricular
TV bidirecional – A TV bidirecional, cujo mecanismo básico é uma atividade automática vista em pacientes em uso de digitálicos, deve ser considerada como um sinal de grave intoxicação digitalica e, por isso deve ser tratada com emergência devida. Como esta forma de TV raramente é vista em corações “normais”, mesmo na presença do uso de digital o seu aparecimento reflete grave comprometimento do miocárdio.
TV repetitiva ou TV paroxística essencial ou TV de Bouveret-Hoffman – A TV repetitiva pode ocorrer em pacientes sem cardiopatia e nestes casos o prognóstico é benigno e geralmente não necessita de tratamento, tendo controle e remissão espontânea.
Taquicardia idioventricular – A taquicardia idioventricular é também chamada de TV lenta ou ritmo idioventricular acelerado. Esta disritmia tem caráter benigno não necessitando de tratamento específico e freqüente observada na fase aguda do infarto do miocárdio.
* Captura – as capturas ventriculares são complexos antecipados, estreitos, menores que 0.10s e precedidos de uma onda P sinusal. As capturas ventriculares ocorrem quando uma onda P sinusal esta separada suficientemente do QRS precedente e encontra a junção AV fora de seu período refratário, penetrando nos ventrículos e despolarizando-os normalmente. A captura ventricular com QRS estreito e sempre um bom critério para o diagnóstico de TVP.
** Batimento de fusão – O batimento de fusão e também chamado de “captura incompleta”. São batimentos em que o estímulo sinusal penetra nos ventrículos ao mesmo tempo que se produz a descarga do foco ectópico ventricular, e, como consequência, a ativação ventricular é feita em parte pela ativação sinusal e em parte pelo foco ectópico. No eletrocardiograma, os complexos de fusão tem uma forma intermediária entre os complexos ventriculares e os de captura, ou sinusais puros.
Referências:
Paola AAV, Miyamoto MH – Investigação clínica da taquicardia ventricular. RSCESP 1991;1(1):17-21.
Horowitz LN, Josephson ME, Kastor JA – Intracardiac stimulation of drug therapy in chronic ventricular arrhythmia. Prog Cardiovasc Dis.1980;23:81-89.
Hatem DM; Gus M, Halperin C – Aplicações clínicas do eletrocardiograma de alta resolução. Arq Bras Cardiol, 1993;60(5):357-360.

OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA PNEUMICA - OHP

A osteoartropatia hipertrófica pnêumica (OHP) ou doença de Bamberger-Pierre-Marie é caracterizada em baqueteamento dos dedos, decorrente de alteração progressiva dos tecidos moles das falanges distais, associada à periostite crônica proliferativa dos ossos longos e oligoartrite.
A OHP foi descrita pela primeira vez por Von Bamberger (1889) e Marie (1890), inicialmente associada a certas condições supurativas crônicas dos pulmões como enfisema e abscesso. Atualmente, descreve-se esta síndrome associada predominantemente a pacientes com neoplasias intratorácicas primárias, sendo o carcicoma broncogênico responsável por aproximadamente 80% dos casos, tumores pleurais por 10% e outros tumores intratorácicos por 5%.
Há dois tipos básicos de OHP: o distúrbio primário é raro, com predisposição hereditária, predominante no sexo masculino, denominado paquidermatoperiostite. Nestes caso, desnvolve-se um espessamento cutâneo, hiperhidrose, seborréia, acne, periostite e oligoartrite, além do baqueteamento dos dedos. A forma secundária é a mais comum e está associada a vários distúrbios cardiológicos (cardiopatias congênitas cianogênicas, cor pulmonale), distúrbios hepáticos (especialmente cirrose hepática), gastrointestinais, endocardite bacteriana, infecções supurativas, e sobretudo às neoplasias pulmonares, como citamos acima.
Etiologia – Sua etiologia não está esclarecida, porém há hipoteses como: vasodilatação induzida por impulso neurogênico, a hormonal e a do shunt. A teoria do shunt – induzida nos pulmões por um distúrbio, como o que ocorre na doença cardíaca congêntia cianogênica, em que um fator desconhecido, normalmente catabolizado na circulaçnao pulmonar, faz um bypass no pulmão e é destruído na circulação periférica, onde induz à proliferação da pele e dos ossos. Este fator proposto é o das grandes plaquetas, observadas nas cardiopatias congênitas, que não se fragmentam nos pulmões, indo impactar-se nos capilares periféricos, liberando o fator de crescimento derivado das plaquetas, que estimulariam as células mesenquimais, como fibroblastos e as células do músculo liso, provocando ativaçnao e hipertrofia das células endoteliais.
As manifestações radiológicas caracterizam -se pelo aparecidmento de capaz ósseas extratificadas em forma de manguito ou de casca de árvore, o que se traduz por um contorno ósseo duplo, denominado levantamento periostal, nas zonas metafisárias inferiores da tíbia e perônio, cúbito e rádio.
Referência:
Altman RD, Tenenbaum J - Hipertrophic Osteoartropathy. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB – Textbook of Rheumatology, 4 Ed. Philadelphia- WB Saunders, 1993 Cap. 93:1545-1551.
Carsons S: The Association of Malignancy with Rheumatic and Connective Tissue Diseases; Seminars in Oncology 1997, 24(3): 360-72.
Gavi MBRO, Pereira AM, Carvalho KS, Paterline AC, et al.: Manifestações Reumatológicas do Câncer: Relato de Caso e Revisão da Literatura, Rev. Bras. Reumatol 1997, 37(6) 348-54.
Batista AAP, Bianco JAP, Batista AP, Alves LR, Afonso A, Silva HSL, et al. Osteoartropatia hipertrófica primária: relato de caso e revisão da literatura. Radiol Bras. 2003;36(3):183-6.