As taquicardias ventriculares podem ser classificadas de acordo com a manifestação clínica em hemodinamicamente estáveis (assintomáticas ou leves palpitações) ou instáveis (pré-síncope ou síncope). De acordo com a apresentação eletrocardiográfica dividem-se em”não-sustentadas (três ou mais batimentos, terminando espontaneamente em menos de 30 segundos) ou sustentada (com duração maior que 30 segundos).
Desde 1909 tem-se particularizado o estudo da taquicárdica ventricular (TV), especialmente pelo seu sentido prognóstico, culminando em 1971 com a sua reprodução em laboratório clínico de eletrofisiologia através da estimulação programada. Estes estudos permitiram não somente a compreensão da disritmia com o entendimento melhor do manuseio com drogas anti-arrítmicas, como as amplas possibilidade de sua correção por cirurgia, cardioestimulação por marca-passo ou fulguração endocavitária.
A freqüência cardíaca na TV situa-se entre 100 e 250 bpm, sendo habitualmente em torno de 180 bpm, com batimentos regulares. Segundo os conceitos de Rosenbaum as TV podem ter três locais de origem: 1. o ventrículo direito, que dará padrão de bloqueio completo do ramo esquerdo; 2. a metade ântero-superior do ventrículo esquerdo, que dará o padrão de bloqueio de ramo direito mais bloqueio fascículo posterior esquerdo; 3. a metade póstero-inferior do ventrículo esquerdo, que dará o padrão de bloqueio do ramo direito mais bloqueio fascículo anterior esquerdo. Todos os complexos da TVP são idênticos entre si, excetuando-se os complexos de captura* e/ou de fusão**.
O eletrocardiograma fora dos períodos de TV é importante para se evidenciar possíveis alterações associadas, como alterações do segmento ST e onda T, de intervalo QT, presença de distúrbios de condução, bradicardia importante ou mesmo aparecimento de ectopias em condições basais e necrose miocárdica.
Taquicardia ventricular paroxística - Como vimos acima as TV são consideradas na forma sustentada quando a duração da arritmia for superior a 30 segundos ou apresente sintomas, esta geralmente acompanham alguma forma de doença cardíaca estrutural, como aneurismas ventriculares chagásicos ou isquêmicos, na síndrome do QT longo, prolapso da valva mitral, doenças metabólicas, intoxicações por digital e pro-arritmias (ou seja, anti-arrítmico provocando arritmia).
O significado deste fato e que possivelmente esta ocorrendo um agravo do esta clínico, hemodinâmico e cardiológico deste paciente, pois os paciente compensados não costumam apresentar surtos de TV.
Ocasionalmente, pacientes com corações de normofologia normal, podem ter TV sustentada, desde que, a taquicardia possa produzir importante comprometimento hemodinâmico, determinando ou agravando isquemia subclínica.
DIAGNÓSTICO
No diagnóstico da TV, além do diagnóstico preciso da mesma, é igualmente importante uma história clínica completa, ressaltando-se as circunstâncias que a TV ocorre, quais os fatores precipitantes, se existe relação com o esforço físico e/ou tensão emocional e quais os sintomas que acompanham a taquicardia. E importante definir se existe cardiopatia isquêmica concomitante, ou uso de medicamentos arritmogênicos, ou causadores de pró-arritmia. Enfim, é preciso que se faca um inventário amplo do com texto clínico em que a arritmia ocorre.
Na pesquisa da arritmia cardíaca, os exames não invasivos que auxiliam sobre maneira são: o eletrocardiograma convencional fora da crise e a eletrocardiografia dinâmica (Holter) de 24 e 48 horas. Este último e fundamental no sentido de se avaliar a presença de qualquer tipo de instabilidade elétrica que o indivíduo possa apresentar no seu dia-a-dia, e, o que e mais importante permite correlacionar a arritmia com os sintomas.
O teste ergométrico, dá informações sobre a tolerância do indivíduo ao esforço físico e de sua reserva cardíaca, a presença de possível patologia isquêmica associada e a precipitação da arritmia com o esforço e/ou período de recuperação, bem como seu padrão eletrocardiográfico.O ecocardiograma fornece dados funcionais da dinâmica cardíaca, sobretudo ventricular, no esclarecimento da etiologia da arritmia.
Cardioestimulação Transesofagiana – (CATE) O registro de derivação esofágica, nos pacientes que apresentam TV sem repercussão hemodinâmica significativa e em que tenhamos dificuldade de diferencia-la de um taquicardia paroxística supraventricular com condução aberrante, constitui um recurso diagnóstico bastante útil, pois, quando se consegue caracterizar ondas “P” dissociadas do QRS, reforça do diagnóstico de TV.
Cardioestimulação endocavitária é um método diagnóstico invasivo que requer a utilização de um centro de hemodinâmica e no mínimo 5 profissionais envolvidos. Este exame se baseia na colocação de cateteres estimulador e detetor de potenciais elétricos intraventricular, via endovenosa. Por ser um método caro e que envolve alguns riscos para o paciente, sua indicação é restrita e objetiva.TRATAMENTO
De uma maneira geral, o tratamento da TV é determinado, primeiro, pela presença ou não de uma cardiopatia subjacente; segundo, pela freqüência ventricular e sua periodicidade; e terceiro, pelo comprometimento hemodinâmico por ela determinado, pois somente desta forma a relação risco-benefício do uso das drogas antiarrítmicas ou do tratamento cirúrgico da TV poderia justificar de uma maneira racional e individualizada o emprego dos procedimentos terapêuticos.
Nem sempre a TV necessita de uso de drogas antiarrítmicas ou qualquer outra forma de terapia. O tratamento da TV vária de acordo com sua forma de apresentação, a causa básica e as condições gerais do paciente.
Pacientes jovens toleram freqüências de 170 bpm, entretanto, pacientes cardiopatas com disfunção miocárdica apresentam sintomas decorrentes da freqüência e da perda da contribuição atrial ao enchimento ventricular em vista da dissociação atrioventricular condicionada pela TV, e, nestes, mesmos os curtos surtos de TV estão mais sujeitos a degenerar par fibrilação ventricular.
Para tratarmos uma TV, temos que pensar em duas situações: os pacientes agudos e os pacientes crônicos.Pacientes agudos são aqueles que estão evoluindo com infarto agudo do miocárdio e apresentam TV após períodos variados de extrassistolias. Por tanto, sugere-se tratar preventivamente estas arritmias, apesar de trabalhos recentes afirmarem que a TV aparecem em até 73% dos casos sem nenhuma extrassistolia anterior.Nas TV crônicas o tratamento preventivo incide-se nas extrassístoles ventriculares monomorficas em número maior que 30 por hora.
Ainda que basicamente seja possível a realização da terapia farmacológica das taquicardias sem conhecimento exato do mecanismo de ação dos antiarrítmicos utilizados, é mais racional ter-se conhecimento básico das substâncias de que dispomos para prever o êxito terapêutico e os possíveis efeitos secundários.
Tratamento cirúrgico – De uma maneira geral o tratamento cirúrgico está indicado nos casos de TV refratária ao tratamento clínico farmacológico e/ou estimulação artificial por marca-passo.Estes pacientes devem ser selecionados após estudo eletrofisiológico detalhado, pois requer cirurgia a “céu aberto”.Dentre os procedimentos mais utilizados temos:1. A simpatectomia cervical ou o bloqueio do gânglio estrelado que e particularmente útil em pacientes com síndrome do QT longo;2. Aneurismectomia com excisão endocárdica na área do foco de taquicardia, determinada pelo mapeamento endocárdico;3. Ventrículotomia no local da TV determinado pelo mapeamento endocárdico;4. Aneurismectomia simples, caso o mapeamento endocárdico localize o foco arritmogênico dentro do saco aneurismático.5. Aneurismectomia ou Ventrículotomia com circundamento endocárdico;6. Técnicas crioablativas.
Outras formas de Taquicardia ventricular
TV bidirecional – A TV bidirecional, cujo mecanismo básico é uma atividade automática vista em pacientes em uso de digitálicos, deve ser considerada como um sinal de grave intoxicação digitalica e, por isso deve ser tratada com emergência devida. Como esta forma de TV raramente é vista em corações “normais”, mesmo na presença do uso de digital o seu aparecimento reflete grave comprometimento do miocárdio.
TV repetitiva ou TV paroxística essencial ou TV de Bouveret-Hoffman – A TV repetitiva pode ocorrer em pacientes sem cardiopatia e nestes casos o prognóstico é benigno e geralmente não necessita de tratamento, tendo controle e remissão espontânea.
Taquicardia idioventricular – A taquicardia idioventricular é também chamada de TV lenta ou ritmo idioventricular acelerado. Esta disritmia tem caráter benigno não necessitando de tratamento específico e freqüente observada na fase aguda do infarto do miocárdio.
* Captura – as capturas ventriculares são complexos antecipados, estreitos, menores que 0.10s e precedidos de uma onda P sinusal. As capturas ventriculares ocorrem quando uma onda P sinusal esta separada suficientemente do QRS precedente e encontra a junção AV fora de seu período refratário, penetrando nos ventrículos e despolarizando-os normalmente. A captura ventricular com QRS estreito e sempre um bom critério para o diagnóstico de TVP.
** Batimento de fusão – O batimento de fusão e também chamado de “captura incompleta”. São batimentos em que o estímulo sinusal penetra nos ventrículos ao mesmo tempo que se produz a descarga do foco ectópico ventricular, e, como consequência, a ativação ventricular é feita em parte pela ativação sinusal e em parte pelo foco ectópico. No eletrocardiograma, os complexos de fusão tem uma forma intermediária entre os complexos ventriculares e os de captura, ou sinusais puros.
Referências:
Paola AAV, Miyamoto MH – Investigação clínica da taquicardia ventricular. RSCESP 1991;1(1):17-21.
Horowitz LN, Josephson ME, Kastor JA – Intracardiac stimulation of drug therapy in chronic ventricular arrhythmia. Prog Cardiovasc Dis.1980;23:81-89.
Hatem DM; Gus M, Halperin C – Aplicações clínicas do eletrocardiograma de alta resolução. Arq Bras Cardiol, 1993;60(5):357-360.
Desde 1909 tem-se particularizado o estudo da taquicárdica ventricular (TV), especialmente pelo seu sentido prognóstico, culminando em 1971 com a sua reprodução em laboratório clínico de eletrofisiologia através da estimulação programada. Estes estudos permitiram não somente a compreensão da disritmia com o entendimento melhor do manuseio com drogas anti-arrítmicas, como as amplas possibilidade de sua correção por cirurgia, cardioestimulação por marca-passo ou fulguração endocavitária.
A freqüência cardíaca na TV situa-se entre 100 e 250 bpm, sendo habitualmente em torno de 180 bpm, com batimentos regulares. Segundo os conceitos de Rosenbaum as TV podem ter três locais de origem: 1. o ventrículo direito, que dará padrão de bloqueio completo do ramo esquerdo; 2. a metade ântero-superior do ventrículo esquerdo, que dará o padrão de bloqueio de ramo direito mais bloqueio fascículo posterior esquerdo; 3. a metade póstero-inferior do ventrículo esquerdo, que dará o padrão de bloqueio do ramo direito mais bloqueio fascículo anterior esquerdo. Todos os complexos da TVP são idênticos entre si, excetuando-se os complexos de captura* e/ou de fusão**.
O eletrocardiograma fora dos períodos de TV é importante para se evidenciar possíveis alterações associadas, como alterações do segmento ST e onda T, de intervalo QT, presença de distúrbios de condução, bradicardia importante ou mesmo aparecimento de ectopias em condições basais e necrose miocárdica.
Taquicardia ventricular paroxística - Como vimos acima as TV são consideradas na forma sustentada quando a duração da arritmia for superior a 30 segundos ou apresente sintomas, esta geralmente acompanham alguma forma de doença cardíaca estrutural, como aneurismas ventriculares chagásicos ou isquêmicos, na síndrome do QT longo, prolapso da valva mitral, doenças metabólicas, intoxicações por digital e pro-arritmias (ou seja, anti-arrítmico provocando arritmia).
O significado deste fato e que possivelmente esta ocorrendo um agravo do esta clínico, hemodinâmico e cardiológico deste paciente, pois os paciente compensados não costumam apresentar surtos de TV.
Ocasionalmente, pacientes com corações de normofologia normal, podem ter TV sustentada, desde que, a taquicardia possa produzir importante comprometimento hemodinâmico, determinando ou agravando isquemia subclínica.
DIAGNÓSTICO
No diagnóstico da TV, além do diagnóstico preciso da mesma, é igualmente importante uma história clínica completa, ressaltando-se as circunstâncias que a TV ocorre, quais os fatores precipitantes, se existe relação com o esforço físico e/ou tensão emocional e quais os sintomas que acompanham a taquicardia. E importante definir se existe cardiopatia isquêmica concomitante, ou uso de medicamentos arritmogênicos, ou causadores de pró-arritmia. Enfim, é preciso que se faca um inventário amplo do com texto clínico em que a arritmia ocorre.
Na pesquisa da arritmia cardíaca, os exames não invasivos que auxiliam sobre maneira são: o eletrocardiograma convencional fora da crise e a eletrocardiografia dinâmica (Holter) de 24 e 48 horas. Este último e fundamental no sentido de se avaliar a presença de qualquer tipo de instabilidade elétrica que o indivíduo possa apresentar no seu dia-a-dia, e, o que e mais importante permite correlacionar a arritmia com os sintomas.
O teste ergométrico, dá informações sobre a tolerância do indivíduo ao esforço físico e de sua reserva cardíaca, a presença de possível patologia isquêmica associada e a precipitação da arritmia com o esforço e/ou período de recuperação, bem como seu padrão eletrocardiográfico.O ecocardiograma fornece dados funcionais da dinâmica cardíaca, sobretudo ventricular, no esclarecimento da etiologia da arritmia.
Cardioestimulação Transesofagiana – (CATE) O registro de derivação esofágica, nos pacientes que apresentam TV sem repercussão hemodinâmica significativa e em que tenhamos dificuldade de diferencia-la de um taquicardia paroxística supraventricular com condução aberrante, constitui um recurso diagnóstico bastante útil, pois, quando se consegue caracterizar ondas “P” dissociadas do QRS, reforça do diagnóstico de TV.
Cardioestimulação endocavitária é um método diagnóstico invasivo que requer a utilização de um centro de hemodinâmica e no mínimo 5 profissionais envolvidos. Este exame se baseia na colocação de cateteres estimulador e detetor de potenciais elétricos intraventricular, via endovenosa. Por ser um método caro e que envolve alguns riscos para o paciente, sua indicação é restrita e objetiva.TRATAMENTO
De uma maneira geral, o tratamento da TV é determinado, primeiro, pela presença ou não de uma cardiopatia subjacente; segundo, pela freqüência ventricular e sua periodicidade; e terceiro, pelo comprometimento hemodinâmico por ela determinado, pois somente desta forma a relação risco-benefício do uso das drogas antiarrítmicas ou do tratamento cirúrgico da TV poderia justificar de uma maneira racional e individualizada o emprego dos procedimentos terapêuticos.
Nem sempre a TV necessita de uso de drogas antiarrítmicas ou qualquer outra forma de terapia. O tratamento da TV vária de acordo com sua forma de apresentação, a causa básica e as condições gerais do paciente.
Pacientes jovens toleram freqüências de 170 bpm, entretanto, pacientes cardiopatas com disfunção miocárdica apresentam sintomas decorrentes da freqüência e da perda da contribuição atrial ao enchimento ventricular em vista da dissociação atrioventricular condicionada pela TV, e, nestes, mesmos os curtos surtos de TV estão mais sujeitos a degenerar par fibrilação ventricular.
Para tratarmos uma TV, temos que pensar em duas situações: os pacientes agudos e os pacientes crônicos.Pacientes agudos são aqueles que estão evoluindo com infarto agudo do miocárdio e apresentam TV após períodos variados de extrassistolias. Por tanto, sugere-se tratar preventivamente estas arritmias, apesar de trabalhos recentes afirmarem que a TV aparecem em até 73% dos casos sem nenhuma extrassistolia anterior.Nas TV crônicas o tratamento preventivo incide-se nas extrassístoles ventriculares monomorficas em número maior que 30 por hora.
Ainda que basicamente seja possível a realização da terapia farmacológica das taquicardias sem conhecimento exato do mecanismo de ação dos antiarrítmicos utilizados, é mais racional ter-se conhecimento básico das substâncias de que dispomos para prever o êxito terapêutico e os possíveis efeitos secundários.
Tratamento cirúrgico – De uma maneira geral o tratamento cirúrgico está indicado nos casos de TV refratária ao tratamento clínico farmacológico e/ou estimulação artificial por marca-passo.Estes pacientes devem ser selecionados após estudo eletrofisiológico detalhado, pois requer cirurgia a “céu aberto”.Dentre os procedimentos mais utilizados temos:1. A simpatectomia cervical ou o bloqueio do gânglio estrelado que e particularmente útil em pacientes com síndrome do QT longo;2. Aneurismectomia com excisão endocárdica na área do foco de taquicardia, determinada pelo mapeamento endocárdico;3. Ventrículotomia no local da TV determinado pelo mapeamento endocárdico;4. Aneurismectomia simples, caso o mapeamento endocárdico localize o foco arritmogênico dentro do saco aneurismático.5. Aneurismectomia ou Ventrículotomia com circundamento endocárdico;6. Técnicas crioablativas.
Outras formas de Taquicardia ventricular
TV bidirecional – A TV bidirecional, cujo mecanismo básico é uma atividade automática vista em pacientes em uso de digitálicos, deve ser considerada como um sinal de grave intoxicação digitalica e, por isso deve ser tratada com emergência devida. Como esta forma de TV raramente é vista em corações “normais”, mesmo na presença do uso de digital o seu aparecimento reflete grave comprometimento do miocárdio.
TV repetitiva ou TV paroxística essencial ou TV de Bouveret-Hoffman – A TV repetitiva pode ocorrer em pacientes sem cardiopatia e nestes casos o prognóstico é benigno e geralmente não necessita de tratamento, tendo controle e remissão espontânea.
Taquicardia idioventricular – A taquicardia idioventricular é também chamada de TV lenta ou ritmo idioventricular acelerado. Esta disritmia tem caráter benigno não necessitando de tratamento específico e freqüente observada na fase aguda do infarto do miocárdio.
* Captura – as capturas ventriculares são complexos antecipados, estreitos, menores que 0.10s e precedidos de uma onda P sinusal. As capturas ventriculares ocorrem quando uma onda P sinusal esta separada suficientemente do QRS precedente e encontra a junção AV fora de seu período refratário, penetrando nos ventrículos e despolarizando-os normalmente. A captura ventricular com QRS estreito e sempre um bom critério para o diagnóstico de TVP.
** Batimento de fusão – O batimento de fusão e também chamado de “captura incompleta”. São batimentos em que o estímulo sinusal penetra nos ventrículos ao mesmo tempo que se produz a descarga do foco ectópico ventricular, e, como consequência, a ativação ventricular é feita em parte pela ativação sinusal e em parte pelo foco ectópico. No eletrocardiograma, os complexos de fusão tem uma forma intermediária entre os complexos ventriculares e os de captura, ou sinusais puros.
Referências:
Paola AAV, Miyamoto MH – Investigação clínica da taquicardia ventricular. RSCESP 1991;1(1):17-21.
Horowitz LN, Josephson ME, Kastor JA – Intracardiac stimulation of drug therapy in chronic ventricular arrhythmia. Prog Cardiovasc Dis.1980;23:81-89.
Hatem DM; Gus M, Halperin C – Aplicações clínicas do eletrocardiograma de alta resolução. Arq Bras Cardiol, 1993;60(5):357-360.
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